Электронный научный журнал

ГЕРОНТОЛОГИЯ
«GERONTOLOGY» Scientific Journal

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ

FALLS AMONG THE ELDERLY WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: A LOOK AT THE PROBLEM

Correia L.L.1, Prashchayeu K.I.2
1. «Belgorod National Research University», Belgorod, Russia
2. Research Medical Center"Gerontology", Moscow, Russia
Full file PDF (498 Kb)
УДК 61

 

Введение

В современном обществе увеличивается доля людей пожилого и старческого возрастов, для которых ХОБЛ является одной из важных медико-социальных проблем. Пожилому возрасту характерны особые последствия болезней и их сочетания в виде гериатрических синдромов (падения, мальнутриции, вестибулярное головокружение, снижение слуха и т.д). Современные исследования направлены на поиск закономерностей между наличием тех или иных соматических заболеваний, риском их развития и выраженностью гериатрических синдромов. Многие  авторы  указывают,  что  ХОБЛ  является  одной  из  важнейших  медико-социальных проблем современности [30, 33, 42, 43, 47]. Прежде всего, медико-социальная значимость ХОБЛ обусловлена неуклонным прогрессированием заболевания, приводящего к ранней̆ инвалидизации и летальности.

ХОБЛ связана с высоким экономическим ущербом. По расчетам, в Европейском союзе общие прямые затраты на болезни органов дыхания составляют примерно 6% всего бюджета здравоохранения, при этом затраты на лечение ХОБЛ достигают 56% от этих затрат (38,6 млрд. евро). В США прямые затраты на лечение ХОБЛ составили 29,5 млрд. долл., а непрямые достигли 20,4 млрд. долл. [31, 51].

В      настоящее время растет удельный вес респираторной патологии в структуре хронических болезней человека. По прогнозу ВОЗ, ХОБЛ к 2020 г. будет занимать 5 место по заболеваемости и 3 место в структуре смертности среди болезней, уступая только ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярным заболеваниям, несчастным случаям и депрессиям [44, 48].

Основными причинами столь пессимистического прогноза являются: хроническое течение заболевания с прогрессирующей бронхообструкцией, поздняя манифестация симптомов, отсутствие эффективных методов лечения, способных остановить болезнь и наличие, как правило, множественной сочетанной патологии, которая, в одних случаях, может быть патогенетически связана с легочным заболеванием, а в других, расценивается как коморбидность [1, 10, 18].

Цель настоящей работы – провести анализ литературы, посвященной проблемераспространенности и особенностей ХОБЛ у людей пожилого и старческого возраста и ее возможной взаимосвязи с синдромом падений.

Материалы и методы.

Проведен анализ научной отечественной и зарубежной медицинской литературы за 2003–2013 гг.

 Результаты и обсуждение.

Распространенность, болезненность и смертность от ХОБЛ различаются в разных странах, а также между различными группами населения внутри страны. Так, по данным литературы, ХОБЛ встречается у 2,1-26,1% взрослого населения [12, 22, 25, 40, 49, 57].Большинство эпидемиологических исследований, проведенных как на территории Российской Федерации, так и за ее пределами, свидетельствуют о неуклонном росте числа больных ХОБЛ.В Латиноамериканском проекте по изучению обструктивной болезни легких, (PLATINO) оценивали распространенность постбронходилатационного ограничения скорости воздушного потока у лиц в возрасте старше 40 лет в пяти крупных городах разных стран Латинской̆ Америки – Бразилии, Чили, Мексики, Уругвая и Венесуэлы. В каждой̆ стране распространенность ХОБЛ ступенеобразно увеличивалась с возрастом и достигала максимума у лиц старше 60 лет [49].В целом распространенность ХОБЛ среди взрослого населения США составляет 6,3% (около 15 млн. человек) и увеличивается с возрастом: 11,6% наблюдается у взрослых в возрасте 65 лети старше по сравнению с распространенностью 3,2% в возрастной группе18до 44 лет (р <0,05) [23].

Наиболее высокие показатели заболеваемости, инвалидности и смертности при ХОБЛ выявляются среди больных старших возрастных групп, что связано с целым комплексом проблем старения, включающим в себя срыв систем адаптации и иммунологической защиты [13, 22].

Однако изучение и лечение ХОБЛ, как правило, проводится без учета возрастного аспекта, хотя течение заболевания, частота и длительность обострений, восприимчивость к проводимой терапии в пожилом и старческом возрасте имеют свои особенности, что, несомненно, сказывается на эффективности проводимой терапии.

Возраст сам по себе является фактором риска развития ХОБЛ, процессы старения в дыхательных путях и паренхиме напоминают процессы, происходящие при ХОБЛ [50].

С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, обозначаемые термином «сенильное легкое», а также определяют особенности клинического течения и трудности диагностики, влияют на выбор методов лечения легочной̆ патологии у пожилых. Данные изменения приобретают важное значение в развитии и дальнейшем течении ХОБЛ и, возможно, обусловливают более частую манифестацию ХОБЛ в позднем возрасте [3]. Исследованиями последних лет установлено, что ХОБЛ характеризуется не только патологическим бронхолегочным процессом, но и рядом системных проявлений, отягощающих течение и прогноз заболевания [19].

К основным системным проявлениям ХОБЛ относятся: снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, анемия и сердечно-сосудистые осложнения.По мнению некоторых авторов, наличие коморбидности на фоне ХОБЛ является скорее правилом, чем исключением, так как 96,4% больных ХОБЛ в возрасте 45 лет и старше имеют не менее одного сопутствующего заболевания, влияющего на лечение этой бронхолегочной патологии [38].А для больных 60 лет и старше частота сочетание нескольких болезней находится в прямой зависимости от возраста [17].

К числу вероятно взаимосвязанных с ХОБЛ клинических гериатрических синдромов следует отнести падения, вестибулярное головокружение, снижение слуха. Эти состояния при ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте встречаются достоверно чаще по сравнению с группой лиц с другими хроническими заболеваниями.

Падения, особенно в пожилом возрасте, являются достаточно распространенным явлением, которое занимает первое место среди причин обращений за медицинской помощью в связи с травмами [5, 6, 8, 9, 11, 16].

Падения в пожилом возрасте носят сокрушительные последствия для функциональной независимости, социального взаимодействия и средней продолжительности жизни [54]. Результаты недавнего выполненного исследования свидетельствуют о том, что ХОБЛ является одной из хронических заболеваний с самой высокой распространенностью синдрома падения, уступая только остеоартрозу [45].

Синдром падений у больных, страдающих ХОБЛ, по разным оценкам, составляет от 25 до 46% [21, 35, 45, 52].Так, у лиц разного возраста с ХОБЛ наблюдалось увеличение частоты падений с возрастом: в среднем возрасте – 2,1+0,1%, в пожилом – 5,0+1,2%, в старческом – 7,8+0,5%, разность между показателями у пациентов указанных возрастных групп достоверна, p<0,05. При ХОБЛ достоверно более часто в пожилом и старческом возрасте встречаются падения, причем наиболее вероятными механизмами падений, по эпидемиологическим данным, являются полипрагмазия и миопатический синдром со слабостью мышц нижних конечностей p<0,05, что необходимо учитывать в программах профилактики падений среди гериатрического контингента больных и в целом при разработке тактики лечебно-реабилитационных мероприятий [2].

Падения имеют особую социальную значимость ввиду их последствий. Частота переломов при падениях пожилых людей достигает 75%, а переломы шейки бедра имеют место в 1-2% случаев. В возрасте старше 70 лет 90% переломов шейки бедра ассоциировано именно с падениями.

В    настоящее время падения в возрасте старше 80 лет ассоциированы с летальными повреждениями головного мозга в 60% случаев, в дальнейшем количество смертельных травматических поражений головного мозга при падениях будет иметь тенденцию к увеличению [5, 6, 8, 9, 11, 16].

Падения опасны не только травмами. У пожилого пациента, испытавшего падение, снижается качество жизни, отмечается снижение социальной активности, уровня физического функционирования, возрастает риск так называемого синдрома институализации, при котором имеет место настойчивое желание пациента находиться длительное время в госпитальных условиях [15].

Низкая физическая активность наряду с мышечной̆ слабостью являются факторами риска падений, которые у больных остеопорозом ведут к костным переломам. В ряде исследований установлена обратная зависимость между физической активностью и риском переломов шейки бедра.

По сути, наблюдается ситуация порочного круга: малая физическая активность больного ХОБЛ из-за дыхательной̆ недостаточности является фактором риска развития остеопороза, а возникающие вследствие остеопороза вертебральные и другие переломы еще больше усугубляют гипомобильность этих пациентов.

По данным ряда исследований, частота остеопороза при ХОБЛ больше, чем в популяции [28, 54], не только в результате лечения, но и патогенетических особенностей заболевания. Было показано, что у мужчин с ХОБЛ частота переломов позвонков в 2,6 раза выше, а шейки бедра - в 1,4 раза выше, чем у мужчин того же возраста без ХОБЛ [26].

Среди европейского населения у лиц старше 50 лет частота переломов шейки бедренной кости составляет около 290 на 100 000 населения, у женщин – более 400 на 100 000, у мужчин – около 140 на 100 000 [29].

Было установлено, что среди всех больных с переломом шейки бедра более 6% имеют ХОБЛ. Смертность в течение первого года у больных ХОБЛ после перелома шейки бедра увеличивается в 3-5 раз по сравнению с больными ХОБЛ того же возраста и стадии заболевания без переломов [27].

ХОБЛ существенно влияет на функцию эндокринной системы. Так, на фоне ХОБЛ изменяется содержание в крови гормона роста, уровни тиреоидных и половых гормонов, лептина, причем изменения уровня лептина особенно часто встречаются при развитии синдрома ночных апноэ. Более половины больных ХОБЛ имеют признаки гипоандрогении [36,37,46,56]. Причинами этого являются различные факторы: принадлежность большинства пациентов к старшим возрастным группам, курение, ожирение, наличие хронического воспалительного процесса в организме, хроническая гипоксемия и гиперкапния, а также частая системная терапия глкюкокортикоидами [24, 32, 34, 37, 39, 41, 55].

В   тоже время, в литературе имеются данные о том, что низкий уровень тестостерона сопряжен с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний [20].

У     больных, страдающих ХОБЛ, уровень тестостерона снижен, что имеет высокую корреляцию с артериальной̆ гипоксемией̆ и гиперкапнией̆.

Известно, что у мужчин, страдающих ХОБЛ, уровень тестостерона ниже, чем у пациентов той же возрастной̆ группы, не страдающих заболеванием легких.

Однако имеет ли место у больных ХОБЛ гипогонадизм и влияет ли изменение уровня тестостерона на силу и выносливость мускулатуры, исследовано недостаточно [14]. Анализ литературы показал, что ХОБЛ достоверно ассоциирована с дефицитом тестостерона, а наступление возрастного андрогинного дефицита при этой патологии наступает в среднем на 7 лет раньше по сравнению с пациентами без рассматриваемой легочной патологии.

Таким образом, ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте характерно развитие прооксидантных и нейроиммуноэндокринологических изменений, которые являются патологической базой для формирования системных эффектов заболевания: синдром падений, андрогенный дефицит, тревожно-депрессивные нарушения [4, 7].

Заключение.

Результаты данного обзора показывают, что пожилые больные с ХОБЛ могут иметь повышенный риск падения по сравнению с их здоровыми сверстниками. ХОБЛ занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний лиц пожилого и старческого возраста. Актуальность ХОБЛ как нозологии заключается в ее гетерогенности, т.е. в ее влияния на множество систем организма, отдаленных от легких; что сопровождается широким спектром функциональных ограничений, среди которых большую долю занимают риски, связанные с развитием синдрома падений. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить распространенность падений и специфические факторы риска падений у пожилых людей ХОБЛ. Также важно разработать методы скрининга риска падений при ХОБЛ, создать индивидуальные, персонализированные подходы для терапии данной категории больных старших возрастных групп. Все изложенное определяет важность научных исследований в проблеме синдрома падений при ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста.

Список литературы

  1. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации // Пульмонология. - 2008. - №1. - С. 5-13.
  2. Гурко Г.И. Системные проявления хронической обструктивной болезни легких в пожилом возрасте. Автореф. дис. док. мед. наук - Санкт-Петербург, 2012. - 37 с.
  3. Дворецкий Л. И. Ведение пожилого больного ХОБЛ. Москва, Литтерра, 2005. — 216с.
  4. Жернакова Н.И., Ильницкий А.Н., Борисов О.А., Мурсалов С.У. Возрастной андрогенный дефицит и сопутствующая соматическая патология// Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. – 2012. – Вып. 17/1. – С. 35 - 39.
  5. Ильницкий А.Н., Бахмутова Ю.В., Литвинов А.Е., Алтухов А.А. Клиническая эпидемиология падений в пожилом и старческом возрасте при сахарном диабете// Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. – 2011. - Вып. 16/1. - С. 33-36.
  6. Ильницкий А.Н., Совенко Г.Н., Бахмутова Ю.В., Литвинов А.Е. Падения при сахарном диабете 2 типа в пожилом возрасте: нейроиммуноэндокринные изменения // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. – 2011. – Вып. 16/1. – С. 37-40.
  7. Ильницкий А.Н., Башук В.В., Прощаев К.И., Борисов О.А. Анализ соматических изменений при возрастном гипогонадизме // Фундаментальные исследования. – 2011.– № 5. – С. 68-72.
  8. Ильницкий А.Н., Гурко Г.И., Бахмутова Ю.В. К вопросу профилактики падений в пожилом возраста // Клуб профессиональных геронтологов. - http://www.geriatricsclub.com/people/user/2/blog/470/ (дата обращения 10.03.2012) [электронный ресурс].
  9. Ильницкий А.Н. Падения людей пожилого возраста в лечебно-профилактических учреждениях: взгляд организатора здравоохранения. Часть I // Клуб профессиональных геронтологов. - http://www.geriatricsclub.com/people/user/2/blog/532/ (дата обращения 10.03.2012) [электронный ресурс]
  10. Квасникова Ю.В., Меншикова И.Г., Лоскутова Н.В. Коморбидные психопатологические расстройства у больных хронической обструктивной болезнью легких // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. - № 4. - Ц. 21-23.
  11. Кривецкий  В.В.,  Прощаев  К.И.,  Пономарева  И.П.,  Князькин  И.В.  Клиническая эпидемиология    основных    гериатрических    синдромов           в     неврологической    и нейрохирургической практике // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. – 2012. – Вып. 20/2. – С. 135-139.
  12. Лещенко И.В., Овчаренко С.И. Современные проблем диагностики хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. — 2003. — Т. 4. — № 11.
  13. Лазебник Л.Б., Михайлова З.Ф. Хроническая обструктивная болезнь легких у пожилых // Консилиум медикум. – 2004. 6 (12). - Ц. 899-903.
  14. Мещерякова Н.Н., Белевский А.С., Черняк А.В., Лебедин Ю.С. Влияние методов легочной реабилитации на маркеры системного воспаления и уровень тестостерона в крови у больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. – 2011. - №2. – С.81-86.
  15. Прощаев К.И. Основные гериатрические синдромы : (учебное пособие) / К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, Н.И. Жернакова; Авт. Некоммерч. орг. науч.-исследоват. медиц. центр «Геронтология». – Белгород :Белгор. Обл. Тип., 2012. – 228 с.
  16. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Бахмутова Ю.В., Литвинов А.Е. Нейроиммуно-эндокринные изменения при падениях пожилых больных с сахарным диабетом типа 2 // Клиническая геронтология. – 2012. - № 1-2. - С. 13-1.
  17. Тарасенко О.Ф. ИБС и ХОБЛ, патофизиологические особенности клиники и лечения. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2009. -27 с.
  18. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь лëгких и сопутствующие заболевания // Русский медицинский журнал. – 2008. - №2. - С. 58–63.
  19. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. - 2003. - V. 21. - N2. - P. 347—360.
  20. Araujo A.B., Dixon J.M., Suarez E.A., et al. Endogenous testosterone and mortality in men: a systematic review and meta-analysis // J ClinEndocrinolMetab. – 2011. – 96. – P. 3007–3019.
  21. Beauchamp M.K., Hill K., Goldstein R.S., Janaudis-Ferreira T., Brooks D. Impairments in balance discriminate fallers from non-fallers in COPD // Respir Med. – 2009. – 103. - P. 1885–1891.
  22. Buist A.S., McBurnie M.A., Vollmer W.M. et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study // Lancet. – 2007. – 370. P. 741–750.
  23. Center for disease control and prevention (CDC). Chronic Obstructive Pulmonary Disease Among Adults — United States, 2011/November 23, 2012 / 61(46);938-943
  24. Crawford B.A., Liu P.Y., Kean M.T., et al. Randomized placebo-controlled trial of androgen effects on muscle and bone in men requiring long-term systemic glucocorticoid treatment // J ClinEndocrinolMetab. – 2003. – 88. - P. 3167–3176.
  25. Crisafulli E., Costi S., Luppi F. et al. Role of comorbidities in a cohort of patients with COPD undergoing pulmonary rehabilitation // Thorax. – 2008. – 63. – P. 487–492.
  26. Dam T.T., Harrison S., Fink H.A.; et al. Bone mineral density and fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease or asthma // Osteoporos Int. – 2010. – 8. - P.1341-9.
  27. deLuise C., Brimacombe M., Pedersen L., Sørensen H.T. Chronic obstructive pulmonary disease and mortality following hip fracture: a population-based cohort study // EurJEpidemiol. – 2008. - 23(2). - P. 115-22.
  28. de Vries F., Pouwels S., Lammers J.W., et al. Use of inhaled and oral glucocorticoids, severity of inflammatory disease and risk of hip/femur fracture: a population-based case-control study // J Intern Med. – 2007. – 261. – P.170-177.
  29. Dinesh K. Dhanwal, Elaine M Dennison,Nick C Harvey, and Cyrus Cooper Epidemiology of hip fracture: Worldwide geographic variation.// Indian J Orthop.– 2011.- 45(1).- P. 15–22.
  30. Eisner M.D., Iribarren C., Blanc P.D. et al. Development of disability in chronic obstructive pulmonary disease: beyond lung function // Thorax. – 2011. - 66(2). – P. 108-14.
  31. European Respiratory Society. European Lung White Book: Huddersfield, European Respiratory Society Journals, Ltd; 2003.
  32. Feldman H.A., Longcope C., Derby C.A., et al. Age trends in the level of serum testosterone and other hormones in middle-aged men: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study // J ClinEndocrinolMetab. – 2002. – 87. – P. 589–598.
  33. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2011. www.goldcopd.org/.
  34. Harman S.M., Metter E.J., Tobin J.D., et al. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. Baltimore Longitudinal Study of Aging // J ClinEndocrinolMetab. – 2001. – 86. – P. 724–731.
  35. Hellstrom K., Vahlberg B., Urell C., Emtner M. Fear of falling, fall-related self-efficacy, anxiety and depression in individuals with chronic obstructive pulmonary disease // ClinRehabil. – 2009. – 23. – P. 1136– 1344.
  36. Kaparianos A. et al. Sex hormone alterations and systemic inflammation in a group of male COPD smokers and their correlation with the +138 insA/delA endothelin-1 gene polymorphism. A case-control study // Eur Rev Med Pharmacol Sci. – 2011. - 15(10). – P. 1149-57.
  37. Karadag F., Ozcan H., Karul A.B., et al. Sex hormone alterations and systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease // IntJClinPract 2009; - 63. – P. 275–281.
  38. Kerry Schnell, Carlos O. Weiss, Todd L. The Prevalence of Clinically-relevant Comorbid Conditions in Patients With Physician-diagnosed COPD - A Cross-sectional Study Using Data From NHANES 1999-2008 // BMCPulmMed.– 2012.- 12(26).
  39. Kirbas G., Abakay A., Topcu F., et al. Obstructive sleep apnoea, cigarette smoking and serum testosterone levels in a male sleep clinic cohort // J Int Med Res. – 2007. – 35. P. 38–45.
  40. KokuviAtsou, Christos Chouaid, and Gilles Hejblum Variability of the chronic obstructive pulmonary disease key epidemiological data in Europe: systematic review // BMC Med. – 2011. – 9. - P. 7.
  41. Laghi F., Antonescu-Turcu A., Collins E., et al. Hypogonadism in men with chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and quality of life // Am J RespirCrit Care Med. – 2005. – 171. – P. 728–733.
  42. Lamprecht B., COPD in never smokers: results from the population-based burden of obstructive lung disease study // Chest. - 2011. - P. 139:752.
  43. Laniado-Laborin , R. et al, Chronic obstructive pulmonary disease case finding in Mexico in an at-risk population // Int J Tuberc Lung Dis. – 2011. – 15. – P. 818-23.
  44. Lopez A.D., Shibuya K., Rao C., et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections // EurRespir J. – 2006. – 27. – P. 397-412.
  45. Lawlor D.A., Patel R., Ebrahim S. Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study // BMJ. – 2003. 327(712):1–6.
  46. Leone N., Courbon D., Thomas F., et al. Lung function impairment and metabolic syndrome: the critical role of abdominal obesity // Am J RespirCrit Care Med. – 2009. – 179. – P. 509–516.
  47. Medinas-Amorós M., Montaño-Moreno J.J., Centeno-Flores M.J. et al. Stress associated with hospitalization in patients with COPD: the role of social support and health related quality of life //MultidiscipRespirMed. – 2012. - 7(1):51.
  48. Mathers C.D., Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 //PLoSMed. – 2006. – 3. - 442.
  49. Menezes A.M., Perez-Padilla R., Jardim J.R. et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study // Lancet. – 2005. – 366. –P. 1875–1881.
  50. Maciewicz R.A., Warburton D., Rennard S.I. Can increased understanding of the role of lung development and aging drive new advances in chronic obstructive pulmonary disease? // ProcAmThoracSoc. – 2009. – 6. – P. 614-7.
  51. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity and mortality chartbook on cardiovascular, lung and blood diseases. Bethesda, Maryland: US Department of Health and Human   Services,   Public   Health   Service,   National   Institutes  of   Health.   Accessed   at:http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/cht-book.htm; 2009.
  52. Roig M., Eng J.J., MacIntyre D.L., Road J.D. et at. Falls in people with chronic obstructive pulmonary disease: an observational cohort studу // RespirMed. – 2011. - 105(3). – P. 461–469.
  53. Smith B.J., Laslett L.L., Pile K.D., Phillips P.J. et. al. Randomized controlled trial of alendrolate in airways disease and low bone mineral density // ChronRespir Dis. – 2004. - 1(3). –P. 131-7.
  54. Tinetti M.E. Preventing falls in elderly persons // NEnglJMed. – 2003. - 348. – P. 42–49.
  55. Wu F.C., Tajar A., Pye S.R., et al. Hypothalamic-pituitary-testicular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors: the European Male Aging Study // J ClinEndocrinolMetab. – 2008. – 93. – P. 2737–2745.
  56. Watz H., Waschki B., Kirsten A., et al. The metabolic syndrome in patients with chronic bronchitis and COPD // Chest. – 2009. – 136. – P. 1039–1046.
  57. WHO Key Facts COPD: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/index.html.
Keywords chronic obstructive pulmonary disease, downs syndrome, elderly age

Full file PDF
Correia L.L., Prashchayeu K.I., FALLS AMONG THE ELDERLY WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: A LOOK AT THE PROBLEM // «GERONTOLOGY» Scientific Journal. - 2013. - №1;
URL: http://www.gerontology.su/magazines?textEn=92 (date of access: 18.11.2017).

Code to embed on your website or blog:

Article views:
Today 1 | Week 1 | Total: 384