Электронный научный журнал

ГЕРОНТОЛОГИЯ
«GERONTOLOGY» Scientific Journal

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ

STRESS-INDUCED CARDIOMYOPATHY: A CASE REPORT, CLINICAL, PATHOPHYSIOLOGICAL AND AGE-RELATED ASPECTS

Zaradey I.I.1, Demiankov A.M.1, Schulga E.A.1, Perig D.P.1
1. Mogilev city hospital of emergency medical services, Belarus, Mogilev
Full file PDF (1995 Kb)
УДК 616.12-008

Введение.

Стресс-индуцированная (takotsubo) кардиомиопатия представляет собой остро возникающую дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) с наличием акинеза либо дискинеза его апикальной части при отсутствии гемодинамически значимого поражения коронарного русла.

Приведем клиническое наблюдение случая стресс-индуцированной кардиомиопатии. Больной Н., 1990 г.р., поступил в кардиологическое отделение для больных инфарктом миокарда УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи» 01.01.12 г. с жалобами на загрудинные боли, чувство жжения в области сердца, общую слабость. Вышеуказанные явления беспокоили пациента в течение нескольких часов. Заболеванию предшествовал психоэмоциональный стресс в течение нескольких дней. Объективный статус при поступлении: состояние средней тяжести, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 100-110 в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Как видно из Рис.1 на ЭКГ отмечались: синусовая тахикардия, подъем сегмента ST в I, аVL, V1-V6 отведениях с реципрокными изменениями в аvf, III отведениях.

Из лабораторно-инструментальных исследований: рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови - без особенностей. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня КФК (534 ЕД/л), АСТ (67 ЕД/л), остальные показатели в норме. Как видно из Рис.2 при проведении ЭхоКГ 02.01.12 г. выявлено снижение глобальной сократительной функции ЛЖ (ФВ=31%) и локальной сократимости: акинез задней стенки на всем протяжении, гипокинез боковой стенки, верхушки.

В последующие несколько суток отмечалась быстрая положительная динамика, проявляющаяся в субъективном улучшении, исчезновении тахикардии, нормализации АД. На ЭКГ Рис.3 отмечалось снижение ЧСС, сегмента ST в вышеуказанных областях.

При повторном эхокардиографическом исследовании 06.04.12 отмечена нормализация локальной и глобальной сократимости ЛЖ, зоны гипо-и акинеза не выявлены, фракция выброса 68 %.

Больной  выписан   11.01.12  г  в    удовлетворительном  состоянии  с  диагнозом:

«Стресс-индуцированная (takotsubo) кардиомиопатия». Коронароангиография произведена 12.01.12 г, результат исследования: на серии коронарограмм расположение венечных артерий обычное, контуры ровные, ширина их просвета равномерная. Левая коронарная артерия, правая коронарная артерия не изменены. Правый тип коронарного кровоснабжения.

Обсуждение.

Кардиомиопатия takotsubo впервые была описана в Японии в 1990 году Н. Sato с соавт. [1]. Название этого расстройства произошло от специального приспособления (tako-tsubo) для ловли осьминогов. Сходство специфической конфигурации пораженного левого желудочка (ЛЖ) и takotsubo (широкое дно и узкое горлышко) предопределило наиболее часто употребляемое обозначение данного синдрома. Реальную частоту встречаемости заболевания оценить сложно в связи с трудностями диагностики. Рядом зарубежных ученых было проанализировано 13715 коронароангиографий, проведенных в Швеции за 3 года, частота стресс-кардиомиопатии составила 1.7% [7]. Средний возраст пациентов составлял 65 лет, преобладали женщины (85%) [13]. Среди 6837 пациентов в США преобладали женщины (соотношение 8:8), пациентки старше 55 лет встречались в 4.8 раз чаще [14]. Курение, алкогольная зависимость, тревожные состояние и дислипидемия являлись факторами риска. Пик заболеваемости приходился на зимний период.

Этиологическим фактором заболевания служит психоэмоциональный или физический стресс. В качестве провоцирующих факторов могут служить смерть или тяжелое заболевание близкого родственника, выпадение из привычного социального окружения, публичные выступления, судебные разбирательства, стихийные бедствия, смена места жительства, соматические состояния: сепсис, постнаркозный период, абстинентное состояние на фоне злоупотребления амфетаминами, кокаином, опиатами, применение катехоламинов, тиреотоксикоз, судорожный синдром [3,4]. Cодержание катехоламинов в плазме крови у пациентов со стресс-индуцированной кардиомиопатией значительно превышает таковое у больных острым инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, а по сравнению с нормой концентрация катехоламинов повышена более чем в 34 раза [2].

Предполагаемые   патофизиологические   механизмы     «оглушения»     миокарда включают: спазм эпикардиальных сосудов, эндотелиальную дисфункцию с нарушением транскапиллярного обмена, непосредственное кардиотоксическое воздействие катехоламинов [5,6,12]. Предполагается, что половые гормоны влияют на экспрессию β-адренорецепторов, изменяя соотношение β1:β2 подтипов. Эстрогены приводят к увеличению экспрессии β2-адренорецепторов, выполняющих стресс-лимитирующую роль [15]. Снижением уровня эстрогенов у женщин можно объяснить значительно более высокую распространенность данного синдрома в постменопаузальном периоде.

Диагностика кардиомиопатии takotsubo затруднена вследствие сходства с проявлениями острого коронарного синдрома. Наиболее частое клиническое проявление заболевания - загрудинная боль (в 50-60% случаев), подобная боли при инфаркте миокарда, реже встречается одышка, синкопе, кардиогенный шок или внезапная остановка сердца [9]. Изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST, инверсия зубца T) часто ошибочно трактуют как проявления переднего инфаркта миокарда [8]. Может наблюдаться умеренное повышение уровня кардиоспецифических ферментов.

Для диагностики стресс-индуцированной кардиомиопатии в клинической практике используются следующие модифицированные критерии клиники Мейо [8]:

  1. Преходящий гипокинез, акинез или дискинез средних сегментов левого желудочка с/ или без вовлечения верхушки. Нарушения локальной сократимости, превышающие по распространенности бассейн одной субэпикардиальной артерии. Частое, но необязательное наличие предшествующего стрессового фактора.
  2. Отсутствие сужения коронарной артерии или ангиографических признаков разрыва атеросклеротической бляшки.
  3. Внезапно возникшие изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST и /или инверсия T) или умеренное повышение уровня тропонина.
  4. Отсутствие феохромоцитомы и миокардита.

Выделяют несколько форм кардиомиопатии в зависимости от топографии нарушения сократимости. Наиболее часто встречающаяся форма стресс-индуцированной кардиомиопатии («classic type») характеризуется гипокинезом или баллонированием верхушечных сегментов с нормокинезом базальных отделов, «mid-ventricular type» - гипокинезом средних сегментов, обратная форма («reverse type») - акинезом базальных сегментов и гиперкинезом верхушки. Выделяют также местную форму («local type») и формы кардиомиопатии с вовлечением правых отделов.

Стресс-индуцируемая кардиомиопатия имеет относительно благоприятный прогноз. Тем не менее, осложнения заболевания (острая левожелудочковая недостаточность, перикардит, кардиоэмболический инсульт, нарушения ритма и проводимости) могут привести к летальном исходу (от 1 до 3,2%) [11]. Имеются и возрастные различия в течение заболевания. При лечении пациентов старше 65 лет чаще применялись инотропные средства, хуже восстанавливалась сократимость миокарда к моменту выписки, несмотря на сходные эхокардиографические характеристики при поступлении. Общая летальность, частота развития кардиогенного шока, жизнеугрожающих аритмий, инсультов также были выше у пациентов старческого возраста [16].

Контролируемых исследований относительно лечения стресс-индуцируемой кардиомиопатии, не проводилось. Используются бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин. При обнаружении тромба в области верхушки используются антикоагулянты. Восстановление функции левого желудочка, как правило, происходит на протяжении 1-4  недель. Рецидивы заболевания встречаются редко.

Заключение.

Понятие «стресс-индуцированная кардиомиопатия», изначально описанная японскими кардиологами как транзиторная дисфункция левого желудочка у женщин постклимактерического периода, с появлением новых данных в настоящее время трактуется шире. Различные стрессовые психоэмоциональные и физические факторы запускают цепочку патофизиологических механизмов, приводящих к оглушению миокарда и снижению его сократительной способности. Отличительная особенность данной нозологии состоит в практически полной обратимости указанных изменений. Раскрытие механизмов стрессового оглушения миокарда расширит понимание механизмов возникновения, а также наметит пути коррекции гемодинамических нарушений при различных соматических заболеваниях, не вовлекающих миокард непосредственно: субарахноидальном кровоизлиянии, травматическом шоке и других критических состояниях, требующих длительного введения катехоламинов.

Статья подготовлена при поддержке Белорусского республиканского геронтологического общественного объединения.

Список литературы.

  1. Akashi Y.J. Takotsubo cardiomyopathy: a new form of acute, reversible heart failure / Y.J. Akashi, D.S. Goldstein, G. Barbaro, T. Ueyama // Circulation.- 2008 – Vol. 118, N 25.
  2. Angelini P. Transient left ventricular apical ballooning: A unifying pathophysiologic theory at the edge of Prinzmetal angina / P. Angelini // Catheter Cardiovasc Interv.- 2008.
  3. Bybee K.A. Clinical characteristics and thrombolysis in myocardial infarction frame counts in women with transient left ventricular apical ballooning syndrome / K.A. Bybee, A. Prasad, G.W. Barsness [et al.] // Am J Cardiol. – 2004 – Vol. 94, N 3 - P. 343-6.
  4. Citro R. Differences in clinical features and in-hospital outcomes of older adults with tako-tsubo cardiomyopathy / R. Citro, F. Rigo, M. Previtali [et al.]          // J Am Geriatr Soc. - 2012 – Vol. 60, N 1- P. 93-8.
  5. 5. Deshmukh  A.  Prevalence  of  Takotsubo  cardiomyopathy  in  the  United  States           /  A. Deshmukh, G. Kumar, S. Pant [et al.]         // Am Heart J. – 2012. - Vol. 164, N 1 - P. 66-71.
  6. Desmet W.J. Apical ballooning of the left ventricle:first series in white patients / W.J. Desmet, B.F. Adriaenssens, J.A. Dens // Heart. – 2003/ - Vol. 89, N 9 - P. 1027-1031.
  7. Eshtehardi P. Transient apical ballooning syndrome - clinical characteristics, ballooning pattern, and long-term follow-up in a Swiss population / P. Eshtehardi, S.C. Koestner, P. Adorjan [et al.] // Int J Cardiol. – 2009. - Vol. 135, N 3. – P. 370-375.
  8. Ivan J. Stress-Related Card iomyopathy or Tako-Tsubo Syndrome / J. Ivan, G. Nunez [et al.] // Current Concepts Rev. Argent Cardiol. – 2009. - Vol. 77. - P. 218-223.
  9. Gianni M. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review / M. Gianni, F. Dentali, A.M. Grandi [et al.] // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27, N 13 – P. 1523-1529
  10. Lyon A.R. Stress (Takotsubo) cardiomyopathy—a novel pathophysiological hypothesis to explain catecholamine-induced acute myocardial stunning / A.R. Lyon, P.S.C. Rees, S. Prasad [et al.] // Nat Clin Pract Cardiovasc Med. – 2008. – Vol. 5. - P. 22-29
  11. Maron B.J. et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee // Circulation. – 2006. – Vol. 113, N 14. - P. 1807-1816.
  12. Prasad A. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction / A. Prasad, A. Lerman, C.S. Rihal // American Heart J.- 2008. - Vol. 155, N 3. - P. 408–417.
  13. Ramaraj R. Levels of troponin release can aid in the early exclusion of stress-induced (takotsubo) cardiomyopathy / R. Ramaraj, V.L. Sorrell, M.R. Movahed // Exp Clin Cardiol.
  14. Sato H., Tateishi H., Uchida T. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon M. Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischemia to Heart Failure // Tokyo, Japan: Kagakuhyouronsha, 1990. – P. 56–64.
  15. Seth P.S. A syndrome of transient left ventricular apical wall motion abnormality in the absence of coronary disease: a perspective from the United States / P.S. Seth, G.P. Aurigemma, J.M. Krasnow // Cardiology. – 2003. - Vol. 100, N 2. - P. 61-66.
  16. Yamabe H. et al. Deep negative T waves and abnormal cardiac sympathetic image (123I-MIBG) after the Great Hanshin Earthquake of 1995 // Am J Med Sci. – 1996. - Vol. 311, N 5. - P. 221- 224.
Keywords takotsubo cardiomyopathy, apical ballooning, catecholamine, emotional stress.

Full file PDF
Zaradey I.I., Demiankov A.M., Schulga E.A., Perig D.P., STRESS-INDUCED CARDIOMYOPATHY: A CASE REPORT, CLINICAL, PATHOPHYSIOLOGICAL AND AGE-RELATED ASPECTS // «GERONTOLOGY» Scientific Journal. - 2013. - №2;
URL: http://www.gerontology.su/magazines?textEn=106 (date of access: 11.12.2017).

Code to embed on your website or blog:

Article views:
Today 1 | Week 10 | Total: 302