Электронный научный журнал

Введение. По оценке Всемирной организации здравоохранения 54% инсультов и 47% случаев ишемической болезни сердца (ИБС) являются прямым следствием высокого артериального давления (АД), которое благодаря выше обозначенным причинам занимает лидирующее положение среди факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [1,2,3]. И несмотря на то, что связь между высоким давлением и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью хорошо доказана и продемонстрирована в большом количестве клинических исследований, очень часто АД остается на высоких уровнях [4,5]. В практической деятельности часто встречается группа пациентов, где несмотря на максимальные дозы оптимальной схемы медикаментозной терапии и достаточной приверженности пациента к лечению, удержать АД на нужном уровне не представляется возможным. В таких случаях мы говорим об истинной резистентной гипертензии (РГ). Надо сказать, что РГ встречается и в группе пациентов пожилого и старческого возраста. Прием большого количества лекарственных препаратов может ухудшить соматический статус этих пациентов, что влечет за собой определенные побочные эффекты, и сделать невозможным контроль АД на уровне целевых значений. С целью лечения этой категории больных внедряются инструментальные методы, в том числе и с использованием рентгенохирургического подхода, в частности ренальная денервация (РД).

Современная РД заключается в локальном разрушении почечных нервных волокон с использованием малоинвазивных техник и методик. В качестве разрушающего агента могут быть использованы химические вещества, например этиловый спирт, радиочастотное либо ультразвуковое воздействие. Эффект РД заключается в снижении симпатической активности не только почек, но и всего организма [5,6].

Цель исследования.

Выявить особенности применения и эффективности ренальной денервации как метода лечения резистентной эссенциальной артериальной гипертензии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы.

Клиническая часть исследования проходила в 1 клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова как на основной, так и на дополнительных городских базах включала изучение особенностей РД, в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста.

Выполнение радиочастотной аблации почечных артерий производилась при помощи системы для денервации Symplicity Catheter SystemTM компании Medtronic, состоящей из генератора радиочастотных волн и одноразового катетера с механизмом вращения и управления кончиком. После контрольной ангиографии и изучения анатомии обеих почечных артерий по проводниковому катетеру в просвет одной из них в дистальный отдел заводился аблационный катетер и подключался к радиочастотному генератору. При помощи специального механизма, установленного на ручке аблационного катетера, дистальный кончик последнего сгибался и упирался в стенку артерии, производилось радиочастотное воздействие на стенку артерии длительность 2 минуты

Для оценки эффективности РД в лечении резистентной АГ у пациентов разных возрастных групп мы провели сравнительный анализ результатов лечения между двумя группами. В первую группу вошли пациенты в количестве 13 человек среднего возраста (моложе 60 лет), а во вторую 18 пациентов пожилого и старческого возраста (60 лет и старше).

Медиана возраста пациентов в первой группе составила 47 [37; 55] лет, а во второй 73 [70; 77] года, соответственно (U = 0; Z = ‒ 4,904; p < 0,001).

В первой группе мужчин было 10 – 76,9% (95% ДИ 49,7 – 91,8%), а во второй 17 – 94,4% (95% ДИ 74,2 – 99%), соответственно (p>0,05).

Медиана роста пациентов в первой группе составила 173 [170; 178] см, а во второй 175 [170; 178] см, соответственно (U = 126; Z = ‒ 0,492; p = 0,623). Масса пациентов в первой и во второй группе составили 77 [74; 95] кг и 82 [77; 89] кг, соответственно (U = 122; Z = ‒ 0,63; p = 0,528). Индекс массы тела, в свою очередь, в первой группе составил 26,6 [25,3; 29,3] кг/м², во второй группе 27,5 [25,7; 29,4] кг/м² (U = 115; Z = ‒ 0,875; p = 0,381).

При этом количество пациентов с избыточной массой тела в первой группе составило 10 человек – 76,9% (95% ДИ 49,7 – 91,8%), а во второй группе – 14 человек – 77,8% (95% ДИ 54,8 – 91%), (p>0,05). Из них и повышенным питанием были 8 пациентов – 61,5% (95% ДИ 35,5 – 82,3%) в первой группе и 11 пациентов – 61,1% (95% ДИ 38,6 – 79,7%) во второй группе, с ожирением I степени 2 пациента – 15,4% (95% ДИ 4,3 – 42,2%) в первой группе и 2 пациента – 11,1% (95% ДИ 3,1 – 32,8%) во второй группе, с ожирением II степени ни одного пациента в первой группе и 1 пациент – 5,6% (95% ДИ 1,0 – 25,8%) во второй группе (p>0,05). Пациентов с ожирением III степени не было ни в одной из групп.

Курильщиков было 9 человек – 69,2% (95% ДИ 42,4 – 87,3%) в первой группе и 5 человек – 27,8% (95% ДИ 12,5 – 50,9%) во второй группе (p>0,05).

Методика проведения статистического анализа.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (разработчик - IBM Corporation). Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовался U-критерий Манна-Уитни. Качество полученной модели оценивалось исходя из значений 95% доверительного интервала (ДИ) и уровня статистической значимости.

Результаты и обсуждения.

В ходе исследования было установлено, что ишемической болезнью сердца страдали 2 человека – 15,4% (95% ДИ 4,3 – 42,2%) в первой группе и 13 человек – 72,2% (95% ДИ 49,1 – 87,5%) во второй группе (p<0,05). Из них стенокардии не было ни у кого в первой группе и у 13 человек – 72,2% (95% ДИ 49,1 – 87,5%) во второй группе (p<0,05). Острый инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 2 пациента – 15,4% (95% ДИ 4,3 – 42,2%) в первой группе и 6 пациентов – 33,3% (95% ДИ 16,3 – 56,3%) во второй группе (p>0,05). АКШ в анамнезе не было ни у кого в первой группе и у 4 пациентов – 22,2% (95% ДИ 9 – 45,2%) во второй группе (p>0,05). Признаков сердечной недостаточности также не было ни у кого в первой группе и у 11 пациентов – 61,1% (95% ДИ 38,6 – 79,7%) во второй группе (p<0,05).

Хроническая болезнь почек наблюдалась у 16 пациентов – 46,2% (95% ДИ 23 – 70,9%) в первой группе и у 16 пациентов – 88,9% (95% ДИ 67,2 – 96,9%) во второй группе (p<0,05). При этом уровень креатинина в первой группе составил 89 [84; 99] мкмоль/л и 99 [92; 114] мкмоль/л во второй группе (U = 71; Z = ‒ 2,423; p = 0,015), а скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI составила 92 [75; 98] и 64 [55; 72] мл/мин/1,73 м², соответственно (U = 52,5; Z = ‒ 3,064; p = 0,002).

Хроническая обструктивная болезнь легких была у 6 пациентов – 46,2% (95% ДИ 23,2 – 70,9%) в первой группе и у 16 пациентов – 88,9% (95% ДИ 67,2 – 96,9%) во второй группе (p<0,05). Сахарный диабет был обнаружен у 5 пациентов – 38,5% (95% ДИ 17,7 – 64,5%) в первой группе и у 9 пациентов – 50% (95% ДИ 29 – 71%) во второй группе (p>0,05). Фибрилляция предсердий была у 3 пациентов – 23,1% (95% ДИ 8,2 – 50,3%) в первой группе и у 5 пациентов 27,8% (95% ДИ 12,5 – 50,9%) во второй группе (p>0,05).

У 4 пациентов – 30,8% (95% ДИ 12,7 – 57,6%) в первой группе и у 13 пациентов – 72,2% (95% ДИ 49,1 – 87,5%) во второй группе был генерализованный атеросклероз с поражением двух и более артериальных бассейнов (p<0,05). При этом артерии нижних конечностей были поражены у 2 пациентов – 15,4% (95% ДИ 4,3 – 42,2%) в первой группе и у 9 пациентов – 50% (95% ДИ 29 – 71%) во второй группе, а брахиоцефальные артерии были поражены у 3 пациентов – 23,1% (95% ДИ 8,2 – 50,3%) и 6 пациентов – 33,3% (95% ДИ 16,3 – 56,3%), соответственно (p>0,05). Острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе в первой группе не было ни у кого, а во второй группе у 3 пациентов – 16,7% (95% ДИ 5,8 – 39,2%) (p>0,05).

При оценке сократительной функции миокарда фракция выброса в первой группе составила 60% [57; 62], а во второй 56% [52; 58] (U = 69,5; Z = ‒ 2,493; p = 0,013). Размер ЛЖ в диастолу составил 44 [42; 46] мм в первой группе и 46 [44; 48] во второй группе (U = 54,5; Z = ‒ 2,308; p = 0,021). Размер межжелудочковой перегородки  составил 14 [12;15] в первой группе и 15 [14; 16] мм во второй группе (U = 101,5; Z = ‒ 1,076; p = 0,282), а задней стенки ЛЖ 14 [13;14] мм и 14 [14; 14] мм, соответственно (U = 94; Z = ‒ 1,452; p = 0,146) (Рисунок 5.7). Масса миокарда ЛЖ в первой группе составила 254 [249; 322] г, во второй 330 [292; 370] г (U = 71; Z = ‒ 2,417; p = 0,016), а индекс массы миокарда ЛЖ составил 138 [116; 167] г/м² и 157 [142; 195] г/м², соответственно (U = 76,5; Z = ‒ 2,223; p = 0,026) (Рисунок 5.8). Количество пациентов с гипертрофией миокарда ЛЖ составило 10 – 76,9% (95% ДИ 49,7 – 91,8%) в первой группе и 18 – 100% (95% ДИ 82,4 – 100%) во второй (p>0,05).

Отягощенный семейный анамнез по АГ был у 10 пациентов – 76,9% (95% ДИ 49,7 – 91,8%) в первой группе и у 2 пациентов – 11,1% (95% ДИ 3,1 – 32,8%) во второй группе (p<0,05). Длительность гипертензии у пациентов первой группы составила 8 [6; 11] лет, а у пациентов второй группы 17 [15; 23] лет (U = 28; Z = ‒ 3,937; p < 0,001). При этом в первой группе больных с первой стадией ГБ был 1 – 7,7% (95% ДИ 1,4 – 33,3%) и не одного во второй группе. Пациентов со второй стадией ГБ было 10 – 76,9 (95% ДИ 49,7 – 91,8%) в первой группе и 10 – 55,6% (95% ДИ 33,7 – 75,4%) во второй группе, а с третьей стадией 2 – 15,4% (95% ДИ 4,3 – 42,2%) и 8 – 44,4% (95% ДИ 24,6 – 66,3%), соответственно (p>0,05).

Среднесуточное систолическое АД в первой группе составило 162 [158; 166] мм рт. ст., а во второй группе 161 [155; 164] мм рт. ст. (U = 136,5; Z = ‒ 0,123; p = 0,902) Среднесуточное диастолическое АД в первой группе составило 98 [96; 106] мм рт. ст., а во второй группе 98 [93; 109] мм рт. ст. (U = 130; Z = ‒ 0,335; p = 0,737). Среднесуточное ЧСС в первой группе составило 76 [72; 78] удара в минуту, а во второй группе 74 [70; 82] удара в минуту (U = 137; Z = ‒ 0,106; p = 0,916). Также, кризовое течение заболевания в первой группе было у 9 пациентов – 69,2% (95% ДИ 42,4 – 87,3%), во второй группе у 10 пациентов – 55,6% (95% ДИ 33,7 – 75,4%), соответственно (p>0,05).

В обеих группах больше всего было пациентов, которые получали четыре препарата, а именно в первой группе это было 10 пациентов – 76,9 % (95% ДИ 49,7 – 91,8%), а во второй группе 17 пациентов – 94,4% (95% ДИ 74,2 – 99%) (p>0,05). Пациентов, получающих три препарата в первой группе, было 2 – 15,4% (95% ДИ 4,3 – 42,2%), во второй группе 1 – 5,6% (95% ДИ 1 – 25,8%). Пациентов, получающих пять препаратов во второй группе не было, а в первой это был один пациент – 7,7% (95% ДИ 1,4 – 33,3%) (p>0,05).

Диуретик и ингибитор АПФ получали в обеих группах все пациенты (p>0,05), b-блокаторы в первой группе получали 5 пациентов – 38,5% (95% ДИ 17,7 – 64,5%), во второй 6 пациентов – 33,3% (95% ДИ 6,3 – 56,3%) (p>0,05). Блокатор кальциевых каналов в первой группе получали 7 пациентов – 53,8% (95% ДИ 29,1 – 76,8%), во второй группе 13 пациентов – 72,2% (95% ДИ 49,1 – 87,5%) (p>0,05). Антагонист альдостероновых рецепторов в первой группе получали 9 пациентов – 69,2% (95% ДИ 42,4 – 87,3%), во второй группе 12 пациентов – 66,7% (95% ДИ 43,7 – 83,7%) (p>0,05). Препараты центрального действия в первой группе получали 4 человека – 30,8% (95% ДИ 12,7 – 57,6%), во второй группе 5 человек – 27,8% (95% ДИ 12,5 – 50,9%) (p>0,05).

Длительность операции в первой группе составила 60 [50; 70] минут, во второй группе – 60 [56; 60] минут (U = 126,5; Z = ‒ 0,501; p = 0,616).

Количество точек воздействия на артерию в первой группе составило 12 [10; 14], во второй группе, также 12 [11; 12] (U = 126; Z = ‒ 0,501; p = 0,616), при этом в проксимальном отделе в первой группе было 4 [2; 4] точки воздействия, во второй группе 4 [2; 4] точек (U = 127; Z = ‒ 0,485; p = 0,628), в среднем отделе 4 [4; 6] и 4 [4; 6] точек воздействия, а в дистальном отделе 4 [0; 6] и 4 [0; 6] точек, соответственно  (U = 121; Z = ‒ 0,706; p = 0,48).

Спазм артерии в ответ на воздействие аблационного катетера в первой группе был у 12 пациентов – 92,3% (95% ДИ 66,7 – 98,6%), во второй группе у 18 пациентов – 100% (95% ДИ 82,4 – 100%) (p > 0,05). Болевой синдром во время операции в первой группе был у 9 пациентов – 69,2% (95% ДИ 42,4 – 87,3%), а во второй группе у 16 пациентов – 88,9% (95% ДИ 67,2 – 96,9%) (p > 0,05). Интра- и послеоперационных осложнений в обеих группах не было.

Контроль эффективности операции производился путем суточного мониторинга АД через 6 и 12 месяцев. Согласно проведенным измерениям через 6 месяцев среднесуточное систолическое АД в первой группе составило 149 [146; 156] мм рт. ст., во второй группе 153 [148; 159] мм рт. ст. (U = 112; Z = ‒ 0,983; p = 0,326), среднесуточное диастолическое давление в первой группе составило 94 [90; 100] мм рт. ст., во второй группе 95 [89; 100] мм рт. ст. (U = 134,5; Z = ‒ 0,194; p = 0,846),  а среднесуточное ЧСС составило в первой группе 72 [68; 76] ударов в минуту, во второй группе 74 [67; 78] ударов в минуту (U = 120; Z = ‒ 0,707; p = 0,480).

При этом в первой группе снижение среднесуточного систолического АД произошло на 13 [-2; 14] мм рт. ст. во второй группе на 12 [2; 14] мм рт. ст. (U = 126; Z = ‒ 0,878; p = 0,38). Среднесуточное диастолическое АД уменьшилось в первой группе на 6 [2; 8] мм рт. ст., во второй группе на 8 [1; 9] мм рт. ст. (U = 113; Z = ‒ 0,175; p = 0,861) Среднесуточная ЧСС в первой группе уменьшилась на 4 [2; 6] удара в минуту, во второй группе на 4 [4;6] удара в минуту (U = 129; Z = ‒ 0,201; p = 0,84).

Через 12 месяцев среднесуточное систолическое АД в первой группе составило 142 [140; 158] мм рт. ст., во второй группе 148 [141; 156] мм рт. ст. (U = 115; Z = ‒ 0,878; p = 0,38), среднесуточное диастолическое давление в первой группе составило 89 [84; 96] мм рт. ст., во второй группе 92 [81; 98] мм рт. ст. (U = 135; Z = ‒ 0,175; p = 0,861),  а среднесуточное ЧСС составило в первой группе 70 [64; 76] ударов в минуту, во второй группе 70 [64; 74] ударов в минуту (U = 112; Z = ‒ 0,201; p = 0,84).

При этом в первой группе снижение среднесуточного систолического АД произошло на 18 [2; 22] мм рт. ст. во второй группе на 18 [0; 20] мм рт. ст. (U = 132; Z = ‒ 0,265; p = 0,791). Среднесуточное диастолическое АД уменьшилось в первой группе на 14 [4; 15] мм рт. ст., во второй на 15 [1; 16] мм рт. ст.  (U = 128; Z = ‒ 0,424; p = 0,671) Среднесуточная ЧСС в первой группе уменьшилась на 8 [4; 8] удара в минуту, во второй группе на 8 [2;8] удара в минуту (U = 125; Z = ‒ 0,616; p = 0,538).

Также среди пациентов обеих групп, имевших до операции кризовый характер заболевания, после вмешательства кризы исчезли.

По результатам проведенного сравнительного анализа статистически значимой разницы в эффективности использования РД в лечении резистентной АГ между группами молодых пациентов и пациентов пожилого и старческого возраста не получено.

Таким образом, выполнение ренальной денервации у пациентов пожилого и старческого возраста для лечения резистентной эссенциальной гипертензии так же эффективно и безопасно, как и у пациентов младших возрастных групп.

Список использованных источников и литературы:

1. Мухин Н.А. Множественные артерии почек как причина резистентной артериальной гипертензии / Н.А. Мухин [и др.] // Клиническая нефрология. – 2009. – № 3. –  С. 68-72.

2. Францев Р.С. Оценка результатов обследования больных с артериальной гипертонией при выборе тактики хирургического лечения / Р.С. Францев, П.И. Чумаков, Ю.П. Редько // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. – С. 127.

3. Чазова И.Е. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И.Е. Чазова [и др.] // Системные гипертензии. – 2010. – № 3. – С. 5–27.

4. Chobanian A.V. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report / A.V. Chobanian [et al.] // JAMA. – 2003. – Vol. 289(19). – P. 2560-2572. 

5. Krum H. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study / H. Krum [et al.] // Lancet. – 2009. – Vol. 373(9671). – P. 1275-1281.

6. Lawes C.M.  Global burden of blood-pressure-related disease, 2001 / C.M. Lawes, S. Vander Hoorn, A. Rodgers // Lancet. – 2008. – Vol. 371(9623). – P. 1513-1518.