Электронный научный журнал

Актуальность проблемы. Современная демографическая ситуация характеризуется увеличением продолжительности жизни населения, при этом в популяции возрастает процент людей старше 60 лет. В структуре заболеваемости и смертности одно из ведущих мест принадлежит онкологическим заболеваниям, лидирующие позиции занимают злокачественные новообразования бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта, их количество резко увеличивается у людей старших возрастных групп по сравнению с более молодыми пациентами [20,41]. Большинство онкологических больных старше 60 лет имеют хроническую патологию сердечно-сосудистой, дыхательной системы, количество заболеваний возрастает по мере старения, часто отмечается полиморбидность. Это приводит к увеличению риска неблагоприятного исхода операции и частоты осложнений послеоперационного периода. В ходе операции происходит изменение метаболизма в ответ на хирургический стресс [1,13], что требует использования функциональных резервов организма. Изменение функционирования организма у пациентов старших возрастных групп может спровоцировать появление осложнений периоперационного периода. Для предотвращения развития неблагоприятных явлений необходимо четкое определение показаний и противопоказаний к оперативному лечению, правильная оценка готовности организма пациента к операционному стрессу. Своевременная и правильная оценка риска развития осложнений позволит вовремя провести необходимые профилактические мероприятия, уменьшить длительность пребывания больного в стационаре, улучшить качество жизни, что особенно актуально для пациентов старших возрастных групп.

Цель исследования: проведение анализа методик, использующихся в клинической практике для предоперационной оценки состояния онкологического пациента и стратификации риска осложнений, и оценка возможности применения данных подходов к пациентам старше 60 лет.

Материалы и методы исследования: анализ и обобщение доступных литературных данных, посвященных стратификации операционного риска, оценке функционального состояния организма перед операцией у пациентов различного возраста.

Результаты исследования и их обсуждение. Можно выделить несколько основных факторов, влияющих на появление периоперационных осложнений у онкологических пациентов. Во-первых, это гистологическое строение, локализация и степень прогрессии опухоли, которые определяют возможность выполнения и объем оперативного вмешательства, тесно взаимосвязаны с изменением метаболизма [7,11,15]. Значимое влияние на функционирование организма оказывают и хронические заболевания, имеющиеся у пациента, и принимаемые им лекарственные препараты. Не менее важными являются продолжительность и техника операции, особенности анестезии, степень кровопотери. Указанные факторы  обусловливают высокий риск развития осложнений у пациентов с раком легких, желудочно-кишечного тракта, подразумевающих обширные и длительные полостные операции [30]. Возраст пациента также выделяется, как отдельный фактор, определяющий степень риска и влияющий на отдаленный прогноз при любых хирургических манипуляциях. Это связано с тем, что возраст-ассоциированные изменения оказывают значимое влияние на функционирование организма. В таблице 1 представлена возможность влияния возраст-ассоциированных изменений организма на развитие основных осложнений в периоперационном  периоде [14,23,26,40,44].

Таблица 1- Возможность влияния возраст-ассоциированных изменений на вероятность развития периоперационных осложнений.

 Примечания: ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов.

            Однако следует отметить, что в ряде исследований не было выявлено четкой взаимосвязи возрастания частоты развития неблагоприятных явлений в периоперационном периоде с увеличением возраста пациентов [3,31], что можно объяснить различиями функционального состояния организма. Хроническая соматическая патология, проводимая перед операцией у онкологических пациентов, лучевая или химиотерапия вносят значимый вклад в изменение метаболизма [9,24]. Отмечено, что во время хирургического вмешательства увеличивается потребление кислорода органами и тканями, что обуславливает необходимость включения резервных возможностей функционирования [8]. Совокупность изменений, обусловленных возрастом и влиянием хронических заболеваний, может приводить к проблемам адаптации организма к операционному стрессу и появлению критических инцидентов, результатом которых будет являться развитие того или иного осложнения. Периоперационные осложнения могут приводить к пролонгированию госпитализации, повторным переводам в отделение реанимации и интенсивной терапии, необходимости выполнения новых, больших и малых, хирургических манипуляций, что снижает качество жизни, может вызвать декомпенсацию имеющейся хронической патологии, усиливает зависимость от посторонней помощи, увеличивает риск развития внутрибольничных инфекций. Согласно имеющимся литературным данным, развитие осложнений в периоперационном периоде взаимосвязано с выживаемостью и отдаленным прогнозом при различных хирургических вмешательствах [18,31,45]. Бόльшая летальность была отмечена среди пациентов, имеющих повторный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии после проведенной первичной операции.

            К наиболее распространенным интраоперационным осложнениям относятся гемодинамические и кардиологические нарушения, дыхательная недостаточность, в послеоперационном периоде возрастает доля инфекционных осложнений [35,39]. Учитывая высокую распространенность хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, снижение иммунной активности у пациентов старших возрастных групп, что усугубляется имеющимся онкологическим заболеванием, риск развития неблагоприятного исхода операции у данных больных значимо возрастает [37,38]. В связи с этим большое значение необходимо уделять возможности прогнозирования осложнений, выявлению факторов риска и своевременной их коррекции.

            Важным моментом является определение показаний к выполнению оперативного лечения, которые определяются гистологическим вариантом и стадией онкологического заболевания, а также функциональным состоянием организма. При наличии хронической соматической патологии у онкологического пациента в алгоритм стандартного предоперационного обследования включаются дополнительные исследования. Для больных с верифицированной патологией сердечно-сосудистой системы используются ЭхоКГ с оценкой фракции выброса, суточное мониторирование ЭКГ, данные которых дополняются при необходимости результатами велоэргометрии (или тредмил-теста), стресс-ЭхоКГ. Для уточнения степени нарушений функции бронхолегочной системы наиболее распространены спирография, перфузионная сцинтиграфия. К недостаткам данных методик можно отнести возможность регистрации ограниченного числа параметров и оценки преимущественно показателей покоя или нагрузки, близкой к привычной для пациента. Разработаны и широко используются для стратификации риска прогностические шкалы. К ним относятся шкала Американской ассоциации анестезиологов (ASA) [38], в которой учитываются имеющиеся у пациента хронические заболевания и связанная с ними степень ограничения функциональной активности; шкала POSSUM и ее модификации [16,43], учитывающие антропометрические данные, предполагаемый характер операции и объем кровопотери, ряд лабораторных данных. Для оценки риска развития сердечно-сосудистых послеоперационных осложнений также используются прогностические индексы, разработанные Goldman [25], Detsky [19], Lee [10], основанные на оценке возраста, наличия в анамнезе и выявленной по результатам обследований сердечно-сосудистой патологии и факторов риска ее развития, газового состава крови и показателей функционирования печени и почек. Основным недостатком данных методик является то, что они не дают возможность оценить  толерантность организма к операционному стрессу. Для определения функционального состояния также используются опросники повседневной активности, тесты с ходьбой [5,42], однако следует отметить, что субъективность интерпретации пациентом своих возможностей переносимости нагрузки может привести к недооценке лечащим врачом степени риска развития осложнений.

Учитывая вышеизложенное, для оценки состояния и прогнозирования неблагоприятных исходов периоперационного периода у онкологических пациентов старших возрастных групп необходимо использование метода, дающего возможность объективной оценки функционирования организма и учитывающего не только показатели покоя, но и реакцию органов и систем организма в условиях стресса. Принимая во внимание коморбидность данной группы пациентов, при прогнозировании рисков важно оценивать не только возраст больного и каждую имеющуюся патологию независимо — необходимо понимать изменения функциональных возможностей организма в целом под влиянием имеющихся у конкретного пациента заболеваний [33]. Методом обследования, отвечающим поставленным задачам, является кардиореспираторное нагрузочное тестирование (КАРЕН-тест). Данное исследование показало высокую значимость как для определения показаний к хирургическому лечению, так и в оценке риска неблагоприятного прогноза операции [4,6,46]. Метод позволяет зарегистрировать показатели, отражающие деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы, функциональные возможности организма не только в покое, но и в процессе нагрузки, и в период восстановления [46]. Исследование проводится на тредмиле или велоэргометре в условиях постоянно возрастающей или ступенчатой нагрузки. В ходе КАРЕН-тестирования проводится непрерывная регистрация газового состава и объемов вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при помощи газоанализатора, сатурации, ЭКГ. Перспективы использования метода были впервые показаны Wasserman в 80-х годах XX века [47]; дальнейшие исследования выявили высокую информативность кардиореспираторного нагрузочного тестирования в определении степени сердечной недостаточности, показаний к трансплантации сердца [22]. Возможность одномоментной регистрации большого количества показателей в покое и при различном уровне нагрузки позволяет более полно и объективно оценить функционирование организма, толерантность к физической нагрузке, возможность использования физиологических резервов, выявить недиагноcтированную ранее патологию, что подтверждается большим количеством проведенных исследований [6,12,46]. Согласно литературным данным [36,48], способность к увеличению доставки кислорода и изменение функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время нагрузки тесно взаимосвязана со способностью организма поддерживать функционирование во время операции и в послеоперационном периоде. Это определило возможность использования кардиореспираторного нагрузочного тестирования для стратификации риска осложнений.

Основные показатели, оцениваемые в ходе КАРЕН-тестирования и доказавшие значимость как в определении показаний к оперативному лечению, так и в стратификации риска и определении отдаленного прогноза, – потребление кислорода (максимальное и пиковое), порог анаэробного окисления, вентиляторный эквивалент по углекислому газу [46]. В процессе возрастающей нагрузки отмечается постепенное увеличение количества кислорода, используемого органами и тканями для поддержания адекватного метаболизма. На определенном уровне нагрузке потребление кислорода перестает расти — это называется максимальным потреблением кислорода (V´О2max). Не все обследуемые могут достичь V´О2max в ходе исследования: у пациентов старших возрастных групп это может быть обусловлено снижением мышечного усилия, саркопенией, появлением симптомов ишемии миокарда и прогрессированием имеющейся сердечной недостаточности, увеличением нарушений вентиляции и перфузии при имеющихся хронических бронхолегочных заболеваниях. Злокачественные новообразования вносят дополнительный вклад в снижение уровня переносимой физической нагрузки — это связано с местным распространением опухолевого процесса при онкологии легких и органов средостения, перераспределением кровотока, развитием анемии, белково-энергетический недостаточностью [11,15]. В случае, когда V´О2max не достигнуто, ориентируются на уровень пикового потребления кислорода (V´О2pеаk) — наибольший уровень потребления кислорода, достигнутый пациентом в ходе исследования. Уровень достигнутого V´О2pеаk является информативным только при достаточном усилии пациента — это определяется по соотношению выделяемого углекислого газа и потребляемого кислорода (V´СО2/V´О2), что также называется коэффициентом легочного газообмена (RER). Достаточный уровень нагрузки определяется при достижении RER>1,1 [6].

В ряде исследований выявлена взаимосвязь уровня потребления кислорода и послеоперационных осложнений [27,46]. Среди пациентов, имеющих пиковое потребление кислорода более 20 мл/кг/мин отмечается значимо меньшая частота развития осложнений и послеоперационной летальности [32,33] в сравнении с имеющими уровень V´О2pеаk менее 10 мл/кг/мин (по данным исследований риск увеличивается в 8-13 раз) [12]. На основании полученных данных, Американской коллегией торакальных хирургов были разработаны рекомендации, согласно которым, V´О2pеаk15 мл/мин/кг [32].

Помимо высокой прогностической значимости V´О2pеаk, в стратификации риска осложнений свою роль показало и определение анаэробного порога. Снижение потребления кислорода на анаэробном пороге менее 11 мл/мин/кг ассоциировано с увеличение уровня послеоперационной летальности более, чем на 10% по сравнению с пациентами, имеющими более высокие показатели [36]. Корреляция уровня потребления кислорода при достижении анаэробного порога и послеоперационной летальности при некардиохирургических операциях позволили включить данные показатели в международные клинические рекомендации [22].

Обращает внимание, что имеющиеся на данный момент стандарты являются универсальными для пациентов, вне зависимости от их возраста. Следует отметить, что возрастное снижение мышечной массы, развитие саркопении могут влиять на получаемые при кардиореспираторном нагрузочном тестировании результаты, что подтверждается данными проведенных исследований [17,21,25]. Анемия, развивающаяся при онкологии [11], раковая кахексия и мышечная дисфункция [15] могут дополнительно ограничивать потребление кислорода тканями. Влияние данных факторов на функционирование организма и взаимосвязь с развитием периоперационных осложнений определяют перспективы дальнейшего изучения вопроса и разработки новых алгоритмов стратификации риска для онкологических пациентов старших возрастных групп, что согласуется с Концепцией создания федеральной системы «Онкология» МЗ РФ от 2019 года [2].

Заключение. Возрастные изменения организма, полиморбидность, влияние неоплазии на обменные процессы организма ухудшают состояние пациентов старших возрастных групп, повышая риски осложнений и летального исхода. Кардиореспираторное нагрузочное тестирование позволяет оценить состояние и прогнозировать риски осложнений периоперационного периода у пациентов старших возрастных групп. Для выбора оптимальной тактики ведения пациента, уменьшения риска развития осложнений, необходим комплексный персонализированный подход, учитывающий влияние совокупности имеющихся изменений на организм. Это позволит вовремя провести профилактику наиболее вероятных осложнений, снижая время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии и общую длительность госпитализации, улучшая качество жизни онкологических пациентов старшего возраста. Оценка изменений функционирования организма больных с онкологическими заболеваниями различной локализации и распространенности с учетом возрастных особенностей является перспективным для разработки прогностических шкал риска развития осложнений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

Работа не имела финансирования.

Конфликт интересов отсутствует.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.   Ефремова С.В., Соловьев А.О. Патофизиологическая оценка стрессового ответа у онкохирургических больных в условиях мультимодальной анестезии // Омский научный вестник. 2013. №1(118). С. 60-62.

2.   Концепция создания Федеральной системы «Онкология» (вертикально-интегрированной медицинской информационной системы по профилю «Онкология») 00083925.ФС ОНКО ВИМИС.001.Б3.01. Версия 2.4. Листов 71. Москва, 2019г. [Электронный ресурс] URL: https://portal.egisz.rosminzdrav.ru/files/Концепция_ВИМИС_онко_v2_4%2017072019%20(1).pdf(дата обращения: 27.11.2020).

3.   Свиридова С. П., Стилиди И. С., Итин А. Б., Чухнов С. А., Мостовой С. В., Никулин М. П., Клименков А. А. Современные возможности периоперационного ведения больных раком желудка старше 80 лет // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2007. №1.

4.   American Thoracic Society; American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing [published correction appears in Am J Respir Crit Care Med. 2003 May 15;1451-2]. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(2):211-277. doi:10.1164/rccm.167.2.211

5.   ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test [published correction appears in Am J Respir Crit Care Med. 2016 May 15;193(10):1185]. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111-117. doi:10.1164/ajrccm.166.1.at1102

6.   Balady GJ, Arena R, Sietsema K, et al. Clinician's Guide to cardiopulmonary exercise testing in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122(2):191-225. doi:10.1161/CIR.0b013e3181e52e69

7.   Baracos VE, Reiman T, Mourtzakis M, Gioulbasanis I, Antoun S. Body composition in patients with non-small cell lung cancer: a contemporary view of cancer cachexia with the use of computed tomography image analysis. Am J Clin Nutr. 2010;91(4):1133S-1137S. doi:10.3945/ajcn.2010.28608C

8.   Benzo R, Kelley GA, Recchi L, Hofman A, Sciurba F. Complications of lung resection and exercise capacity: a meta-analysis. Respir Med. 2007;101(8):1790-1797. doi:10.1016/j.rmed.2007.02.012

9.   Blauwhoff-Buskermolen S, Versteeg KS, de van der Schueren MA, et al. Loss of Muscle Mass During Chemotherapy Is Predictive for Poor Survival of Patients With Metastatic Colorectal Cancer. J Clin Oncol. 2016;34(12):1339-1344. doi:10.1200/JCO.2015.63.6043

10. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med. 2005;118(10):1134-1141. doi:10.1016/j.amjmed.2005.01.064

11.   Bokemeyer C, Oechsle K, Hartmann JT. Anaemia in cancer patients: pathophysiology, incidence and treatment. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 3):26–31. DOI: 10.1111/j.1365-2362.2005.01527.x

12.   Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, et al. Peak oxygen consumption during cardiopulmonary exercise test improves risk stratification in candidates to major lung resection. Chest. 2009;135(5):1260-1267. doi:10.1378/chest.08-2059

13.   Cardinale F, Chinellato I, Caimmi S, et al. Perioperative period: immunological modifications. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011;24(3 Suppl):S3-S12. doi:10.1177/03946320110240s302

14.   Chadda KR, Ajijola OA, Vaseghi M, Shivkumar K, Huang CL, Jeevaratnam K. Ageing, the autonomic nervous system and arrhythmia: From brain to heart. Ageing Res Rev. 2018;48:40-50. doi:10.1016/j.arr.2018.09.005

15.   Christensen JF, Jones LW, Andersen JL, Daugaard G, Rorth M, Hojman P. Muscle dysfunction in cancer patients. Ann Oncol. 2014;25(5):947-958. doi:10.1093/annonc/mdt551.

16.   Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: A scoring system for surgical audit. Br J Surg. 1991;78(3):355-60. DOI: 10.1002/bjs.1800780327

17.   Dent E, Chapman I, Howell S, Piantadosi C, Visvanathan R. Frailty and functional decline indices predict poor outcomes in hospitalised older people. Age Ageing. 2014;43(4):477-484. doi:10.1093/ageing/aft181

18.   Derogar M, Orsini N, Sadr-Azodi O, Lagergren P. Influence of major postoperative complications on health-related quality of life among long-term survivors of esophageal cancer surgery. J Clin Oncol. 2012;30(14):1615-1619. doi:10.1200/JCO.2011.40.3568

19.   Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986;1(4):211-219. doi:10.1007/BF02596184.

20.   Fabbri E, Zoli M, Gonzalez-Freire M, Salive ME, Studenski SA, Ferrucci L. Aging and Multimorbidity: New Tasks, Priorities, and Frontiers for Integrated Gerontological and Clinical Research. J Am Med Dir Assoc. 2015;16(8):640-647. doi:10.1016/j.jamda.2015.03.013

21.   Ferrat E, Paillaud E, Laurent M, et al. Predictors of 1-Year Mortality in a Prospective Cohort of Elderly Patients With Cancer. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015;70(9):1148-1155. doi:10.1093/gerona/glv025

22. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):e77-e137. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944

23. Fuentes E, Fuentes M, Alarcón M, Palomo I. Immune System Dysfunction in the Elderly. An Acad Bras Cienc. 2017;89(1):285-299. doi:10.1590/0001-3765201720160487

24. Galvão DA, Taaffe DR, Spry N, Joseph D, Turner D, Newton RU. Reduced muscle strength and functional performance in men with prostate cancer undergoing androgen suppression: a comprehensive cross-sectional investigation. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009;12(2):198-203. doi:10.1038/pcan.2008.51

25. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977;297(16):845-50. DOI: 10.1056/nejm197710202971601

26. Gual N, Morandi A, Pérez LM, et al. Risk Factors and Outcomes of Delirium in Older Patients Admitted to Postacute Care with and without Dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2018;45(1-2):121-129. doi:10.1159/000485794

27. Ha D, Mazzone PJ, Ries AL, Malhotra A, Fuster M. The Utility of Exercise Testing in Patients with Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2016;11(9):1397-1410. doi:10.1016/j.jtho.2016.04.021

28. Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. ASA class is a reliable independent predictor of medical complications and mortality following surgery. Int J Surg. 2015;18:184-190. doi:10.1016/j.ijsu.2015.04.079

29. Jones LW, Watson D, Herndon JE 2nd, et al. Peak oxygen consumption and long-term all-cause mortality in nonsmall cell lung cancer. Cancer. 2010;116(20):4825-4832. doi:10.1002/cncr.25396

30. Kimura F, Shimizu H, Yoshidome H, Ohtsuka M, Miyazaki M. Immunosuppression following surgical and traumatic injury. Surg Today. 2010;40(9):793-808. doi:10.1007/s00595-010-4323-z

31.   Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, et al. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg. 2005;242(3):326-343. doi:10.1097/01.sla.0000179621.33268.83.

32.   Kozower BD, Sheng S, O'Brien SM, et al. STS database risk models: predictors of mortality and major morbidity for lung cancer resection. Ann Thorac Surg. 2010;90(3):875-883. doi:10.1016/j.athoracsur.2010.03.115

33.   Levett DZH, Jack S, Swart M, et al. Perioperative cardiopulmonary exercise testing (CPET): consensus clinical guidelines on indications, organization, conduct, and physiological interpretation. Br J Anaesth. 2018;120(3):484-500. doi:10.1016/j.bja.2017.10.020

34.   Marianne Ørum, Merete Gregersen, Kenneth Jensen, Peter Meldgaard & Else Marie S. Damsgaard (2018) Frailty status but not age predicts complications in elderly cancer patients: a follow-up study, Acta Oncologica, 57:11, 1458-1466, DOI: 10.1080/0284186X.2018.1489144

35.   Martin RC 2nd, Brennan MF, Jaques DP. Quality of complication reporting in the surgical literature. Ann Surg. 2002;235(6):803-813. doi:10.1097/00000658-200206000-00007.

36.   Older P, Hall A, Hader R. Cardiopulmonary exercise testing as a screening test for perioperative management of major surgery in the elderly. Chest. 1999;116(2):355-362. doi:10.1378/chest.116.2.355

37.   Pearse RM, Harrison DA, James P, et al. Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom. Crit Care. 2006;10(3):R81. doi:10.1186/cc4928

38.   Richards CH, Leitch EF, Horgan PG, Anderson JH, McKee RF, McMillan DC. The relationship between patient physiology, the systemic inflammatory response and survival in patients undergoing curative resection of colorectal cancer. Br J Cancer. 2010;103(9):1356-1361. doi:10.1038/sj.bjc.6605919

39.   Rosenthal R, Hoffmann H, Clavien PA, Bucher HC, Dell-Kuster S. Definition and Classification of Intraoperative Complications (CLASSIC): Delphi Study and Pilot Evaluation. World J Surg. 2015;39(7):1663-1671. doi:10.1007/s00268-015-3003-y

40.   Skloot GS. The Effects of Aging on Lung Structure and Function.Clin Geriatr Med. 2017;33(4):447-457. doi:10.1016/j.cger.2017.06.001

41.   Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin. 2020;70(1):7-30. doi:10.3322/caac.21590

42.   Struthers R, Erasmus P, Holmes K, Warman P, Collingwood A, Sneyd JR. Assessing fitness for surgery: a comparison of questionnaire, incremental shuttle walk, and cardiopulmonary exercise testing in general surgical patients. Br J Anaesth. 2008;101(6):774-780. doi:10.1093/bja/aen310.

43.   Tekkis PP, McCulloch P, Poloniecki JD, Prytherch DR, Kessaris N, Steger AC. Risk-adjusted prediction of operative mortality in oesophagogastric surgery with O-POSSUM. Br J Surg. 2004;91(3):288-295. doi:10.1002/bjs.4414

44.   Tesauro M, Mauriello A, Rovella V, et al. Arterial ageing: from endothelial dysfunction to vascular calcification.J Intern Med. 2017;281(5):471-482. doi:10.1111/joim.12605

45.   Tjeertes EK, Ultee KH, Stolker RJ, et al. Perioperative Complications are Associated With Adverse Long-Term Prognosis and Affect the Cause of Death After General Surgery. World J Surg. 2016;40(11):2581-2590. doi:10.1007/s00268-016-3600-4

46.   Wasserman K., Hansen D.E., Sue D.Y. et al. Principles of exercise testing and interpretation Lippincott Williams and Wilkins, 2012

47.   Wasserman K, Whipp BJ. Excercise physiology in health and disease. Am Rev Respir Dis. 1975;112(2):219-249. doi:10.1164/arrd.1975.112.2.219

48.   Wilson RJ, Davies S, Yates D, Redman J, Stone M. Impaired functional capacity is associated with all-cause mortality after major elective intra-abdominal surgery. Br J Anaesth. 2010;105(3):297-303. doi:10.1093/bja/aeq128

THE LIST OF REVERENCES:

1. Efremova S.V., Solovyev A.O. Pathophysiological estimate the stress response in patients with oncologic surgery in multimodal anesthesia // Omskiy nauchniy vestnik. 2013. № 1 (118). P. 60-62 (In Russ).

2. Koncepciya sozdaniya Federal'noj sistemy «Onkologiya» (vertikal'no-integrirovannoj medicinskoj informacionnoj sistemy po profilyu «Onkologiya») 00083925.FS ONKO VIMIS.001.B3.01. Versiya 2.4. 71p. Moscow, 2019. Available at: https://portal.egisz.rosminzdrav.ru/files/Koncepciya_VIMIS_onko_v2_4%2017072019%20(1).pdf (accessed: 27 November 2020)

3. Sviridova S.P., Stilidi I. S. , Itin A.B., Chukhnov S.A.,  Mostovoy S.V.,  Nikulin M.P.,  Klimenkov A.A. Today potentials for perioperational management of gastric cancer patuents over 80 years of age. Blokhin RCRC RAMS Bulletin, 2007. №1.(In Russ).