Сама по себе хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является довольно распространенным заболеванием. Согласно клинико-эпидемиологическим данным, с данным диагнозом в амбулаторно-поликлинических учреждениях Российской Федерации наблюдается около 1 млн. пациентов, а расчетное количество людей с этой патологией составляет около 11 млн. человек. Причем в пожилом и старческом возрасте ХОЮЛ может иметь, по данным разных авторов, у 20–40% населения [Дворецкий Л.И., 2005; Российское респираторное общество, 2014].
С увеличением продолжительности жизни и развитием медицинских технологий пожилые люди с ХОБЛ гораздо чаще, чем предыдущие поколения, оказываются в стрессовых ситуациях нового типа. К такому виду стресса могут относиться разнообразные оперативные вмешательства.
Одной из наиболее распространённых операций является холецистэктомия. Только в России в год выполняется не менее 100 тысяч таких операций, что связано с высокой распространенность желчно-каменной болезни (ЖКБ), которой страдает 10–15% взрослого населения [Осмонбекова Н.С. и соавт., 2013]. Расширение хирургических и анестезиологических возможностей сделало хирургических вид леченияЖКБ довольно доступным и относительно безопасным для пожилых людей с ХОБЛ [Андреенко А.А., 2019].
Вместе с тем, количество бронхолегочных осложнений той или иной степени у пожилых людей с ХОБЛ в периоперационном периоде остается значительным и составляет в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска от 3 до 20%.
При этом на частоту осложнений влияют несколько групп факторов: возрастные изменений бронхолегочной системы, характер течения ХОБЛ, полиморбидность, характер анестезиологического пособия и сама холецистэктомия, т.к. известно, что проведения операций в области верхнего этажа брюшной полости является самостоятельным фактором повышения риска бронхолегочных осложнений [Boueri F. и соавт., 2001].
Влияние этих факторов и разработка мероприятий по снижению количества осложнений бронхолегочного характера активно изучается [Duggappa D.R. и соавт., 2015; Khetarpal R. и соавт., 2016; Lumb A., Biercamp C., 2013]. Однако, влияние характеристик именно гериатрического статуса (старческой астении, гериатрических синдромов) как самостоятельных факторов, а также во взаимосвязи с другими факторами риска, остается практически неизученным.
Вместе с тем, именно старческая астения и гериатрические синдромы является одним из главных факторов, снижающих функциональность и адаптационные способности человека в старших возрастных группах [Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., 2013, 2016; Ткачёва О.Н. и соавт., 2018].
Характеристика хронической обструктивной болезни лёгких у пациентов старшего возраста
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является распространенным хроническим респираторным заболеванием, которое в долгосрочной перспективе может развиться в дыхательную недостаточность или даже привести к смерти и может сосуществовать с другими заболеваниями. Со временем это может повлечь за собой огромные медицинские расходы, что приведет к тяжелому социально-экономическому бремени [Brutsche M.H., Downs S.H., Schindler C., Gerbase M.W., Schwartz J., Frey M., Russi E.W., Ackermann-Liebrich U., Leuenberger P., 2006; Царенко С.В., 2008].
У многих пациентов старшего возраста с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) возникают частые обострения. Обострение хронической обструктивной болезни легких приводит к ухудшению качества жизни и влияет на функцию легких, дорого обходится медицинским службам и является важной темой для исследований [Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю., 1998, Белов Д.В., 2015; Decoster L., Kenis C., Schallier D., Vansteenkiste J., Nackaerts K., Vanacker L., Vandewalle N., Flamaing J., Lobelle J.P., Milisen K., De Grève J., Wildiers H., 2017].
Обострение ХОБЛ проявляется цианозом, нарастанием дыхательной недостаточности, отхаркиванием содержимого мокроты, длительным выдыханием, при аускультации слышны сухие хрипы, особенно на фоне форсированного выдоха [Белов Д.В., 2015; Decoster L., Kenis C., Schallier D., Vansteenkiste J., Nackaerts K., Vanacker L., Vandewalle N., Flamaing J., Lobelle J.P., Milisen K., De Grève J., Wildiers H., 2017].
По данным рандомизированных глобальных исследований, вопреки ожиданиям, наибольшая распространенность инвалидности была выявлена среди лиц в возрасте 65 лет и старше у пациентов старшего возраста с ХОБЛ. Необходимы дальнейшие исследования для объяснения этого возрастного сдвига в бремени инвалидности, поскольку долгосрочное планирование ухода и системы профилактической поддержки должны основываться на демографической структуре инвалидности среди лиц с ХОБЛ [Чучалин А.Г., 2007; Bischoff E.W., Hamd D.H., Sedeno M., Benedetti A., Schermer T.R., Bernard S., Maltais F., Bourbeau J., 2011].
По клиническому анализу крови возможны изменения в виде хронического иммунного воспалительного ответа, а именно, наличие лейкоцитоза, повышенное СОЭ [Decramer M.L., Chapman K.R., Dahl R. et al., 2013].
Специфических рентгенологических признаков не имеется, возможны усиление лёгочного рисунка, признаки эмфиземы лёгких, признаки пневмосклероза [Deepa S.S., Pharaoh G., Kinter M., Diaz V., Fok W.C., Riddle K., Pulliam D., Hill S., Fischer K.E., Soto V., Georgescu C., Wren J.D., Viscomi C., Richardson A., Van Remmen H., 2019].
Проведение бронхоскопии также дает представление о развитии воспаления в бронхах, а также позволяет определить характер процессах, дает представление о ремоделировании бронхиального дерева [Donath E., Chaudhry A., Hernandez-Aya L.F., Lit L., 2013]. Также проводится тест на оперделение функции внешнего дыхания [Bischoff E.W., Hamd D.H., Sedeno M., Benedetti A., Schermer T.R., Bernard S., Maltais F., Bourbeau J., 2011].
Индекс BODE (индекс массы тела, обструкции воздушного потока, одышки и физической работоспособности) является предиктором количества и тяжести обострений ХОБЛ [Decoster L., Kenis C., Schallier D., Vansteenkiste J., Nackaerts K., Vanacker L., Vandewalle N., Flamaing J., Lobelle J.P., Milisen K., De Grève J., Wildiers H., 2017, Fedecostante M., Cherubini A., 2019].
ХОБЛ классифицируют по степеням тяжести – легкая, средняя и тяжелая [Любавина Н.А., 2012; Bischoff E.W., Hamd D.H., Sedeno M., Benedetti A., Schermer T.R., Bernard S., Maltais F., Bourbeau J., 2014].
При легкой степени тяжести ХОБЛ у пациентов старшего возраста имеется периодически возникающий кашель, признаки одышки возникают лишь при интенсивной физической нагрузке либо не возникают. Объем форсированного выдоха (ОФВ) более 70% должных величин. Объемные показатели нормальные [Jones P.W., Harding G., Berry P., Wiklund I., Chen W.H., Kline Leidy N., 2009]. При средней тяжести усугубляется состояние, появляются постоянные клинические признаки развития хронической обструктивной болезни лёгких. Развитие тяжелой степени тяжести часто приводит к необходимости госпитализации у пациентов старших возрастных групп [Liguori I., Russo G., Curcio F., Bulli G., Aran L., Della-Morte D., Gargiulo G., Testa G., Cacciatore F., Bonaduce D., Abete P., 2018].
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) широко распространена среди пожилых людей и оказывает значительное влияние на качество жизни, заболеваемость и смертность. Диагноз обычно ставится на основании симптомов и значений спирометрии, подтверждающих наличие обструкции воздушного потока. Однако это состояние часто недооценивается. ХОБЛ связана с преждевременным старением и рядом других заболеваний, которые могут частично объяснить ее недостаточную диагностику и лечение у пациентов старшего возраста. Существует несколько фармакологических и нефармакологических вмешательств, доказавших свою эффективность в улучшении симптомов ХОБЛ. Надлежащее назначение лекарств и уменьшение побочных эффектов также играют ключевую роль в ведении пациентов старшего возраста с ХОБЛ [Костюченко М.В., 2014; Fernández Alonso C., Fuentes Ferrer M., Jiménez Santana M.I., Fernández Hernández L., de la Cruz García M., González Del Castillo J., González Armengol J.J., Gil Gregorio P., Calvo Manuel E., Martín-Sánchez F.J., 2018].
Особенности лечебно-диагностических мероприятий хронической обструктивной болезни лёгких у пожилых пациентов
У пациентов старшего возрастав обострении ХОБЛ основное значение имеет наличие инфекционного агента [Pannérec A., Migliavacca E., De Castro A., Michaud J., Karaz S., Goulet L., Rezzi S., Ng T.P., Bosco N., Larbi A., Feige J.N., 2018].
Существенное значение имеет снижение противовирусной и антибактериальной протекции, в частности, возрастное снижение иммунного ответа в виде уменьшения количества секреторного иммуноглобулина А [Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю., 1998, Ильченко, В. С., 2009, Баур, К., 2010, Костюченко, М.В., 2014; Mehta A.J., Miedinger D, Keidel D. et al., 2012; Maclin JMA, Wang T, Xiao S., 2019].
У пожилых пациентов ХОБЛ латентно, а именно кашель может быть невыраженным или вообще отсутствовать [Сатардинова Э.Е., Белоусова О.Н., Шамараева И.В. и др., 2017; Mehta A.J., Miedinger D, Keidel D. et al., 2012; Maclin JMA, Wang T, Xiao S., 2019].
Распространенность инвалидности у пациентов старшего возраста с ХОБЛ неуклонно растет, что отражает старение населения и растущее бремя хронических заболеваний, влияющих на качество жизни. Имеются скудные национальные данные о распространенности инвалидности среди лиц с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В одном американском исследовании были проанализированы данные Национального телефонного опроса BRFSS, изучающего качество жизни, связанного со здоровьем, в 2016-2017 годах. Исследуемая популяция состояла из лиц с самостоятельно зарегистрированной ХОБЛ (N = 38352 в 2016 г. и n = 35423 в 2017 г.). Были получены данные о распространенности нарушений слуха, зрения, когнитивных функций, подвижности и самостоятельной жизни [Mehta A.J., Miedinger D, Keidel D. et al., 2012; Maclin JMA, Wang T, Xiao S., 2019].
Среди респондентов с ХОБЛ наибольшую распространенность имели инвалиды по двигательной активности-45,9 (44,8-47,0) % в 2016 году и 48,4 (47,3-49,5) % в 2017 году. Распространенность инвалидности была самой высокой среди лиц в возрасте 45-64 лет, за исключением слуха и когнитивных способностей. Нарушения слуха были наиболее распространены среди мужчин с ХОБЛ, в то время как когнитивные и двигательные нарушения были наиболее распространены среди женщин с ХОБЛ [Mehta A.J., Miedinger D, Keidel D. et al., 2012; Maclin JMA, Wang T, Xiao S., 2019, Milito C., Pulvirenti F., Cinetto F., Lougaris V., Soresina A., Pecoraro A., Vultaggio A., Carrabba M., Lassandro G., Plebani A., Spadaro G., Matucci A., Fabio G., Dellepiane R.M., Martire B., Agostini C., Abeni D., Tabolli S., Quinti I., 2019].
Базисной терапией ХОБЛ является применение бронходилататоров: холинолитиков, агонистов В-адренорецепторов и метилксантинов [Donath E., Chaudhry A., Hernandez-Aya L.F., Lit L., 2014].
Бензодиазепины, доступные в течение почти шести десятилетий, по-прежнему являются одним из наиболее широко назначаемых классов лекарств, в частности, и при хронической обструктивной болезни лёгких. Доля населения, получающего бензодиазепины, увеличивается с возрастом, и вред также увеличивается с возрастом. Распространенность назначения лекарств людям старше 85 лет достигает одного из трех, в том числе людям с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Распространенность ХОБЛ также увеличивается с возрастом [Mehta A.J., Miedinger D, Keidel D. et al., 2012; Maclin JMA, Wang T, Xiao S., 2019].
При ХОБЛ показания к назначению бензодиазепинов включают развитие беспокойства, нарушений сна или хронической одышки. Каждый из этих симптомов преобладает в популяции больных пожилого возраста с ХОБЛ, особенно в более поздние сроки течения заболевания. При развитии тревожного синдрома и бессонницы имеются данные, подтверждающие кратковременное применение, но мало надежных данных, подтверждающих назначение препаратов для симптоматического уменьшения хронической одышки [Deshpande A., Donskey C.J., 2017, Dyer A.H., Murphy C., Lawlor B., Kennelly S.P., 2019]. Пациенты пожилого возраста, которым назначают бензодиазепины, чаще испытывают сонливость, у них чаще возникают обострения ХОБЛ и инфекции дыхательных путей. Кроме того, чем дольше люди старшего возраста принимают бензодиазепины, тем больше вероятность того, что они станут зависимыми от них. Схемы назначения различаются на международном уровне, но количество назначений бензодиазепинов более длительного действия сокращается в пользу соединений более короткого действия. Существуют и другие методы доказательной терапии, которые могут назначаться при вышеперечисленной симптоматике, однако быть более безопасными [Ильченко, В. С., 2009, Баур, К., 2010, Костюченко, М.В., 2014; Bridevaux P.O., Gerbase M.W., Probst-Hensch N.M., Schindler C., Gaspoz J.M., Rochat T, 2008; Cossette B., Bruneau M.A., Couturier Y., Gilbert S., Boyer D., Ricard J., McDonald T., Labarre K., Déry V., Arcand M., Rodrigue C., Rhéaume A.A., Moreault S., Allard C., Pépin M.É., Beauchet O., 2019].
Системные и ингаляционные глюкокортикостероиды эффективны только у 25% больных ХОБЛ [Fernández Alonso C., Fuentes Ferrer M., Jiménez Santana M.I., Fernández Hernández L., de la Cruz García M., González Del Castillo J., González Armengol J.J., Gil Gregorio P., Calvo Manuel E., Martín-Sánchez F.J., 2018].
При нарушении выделения мокроты применяют муколитики и (или) мукорегуляторы. Наиболее эффективны амброксол, ацетилцистеин [Fitzpatrick W., Lowry N., 2007, Cossette B., Bruneau M.A., Couturier Y., Gilbert S., Boyer D., Ricard J., McDonald T., Labarre K., Déry V., Arcand M., Rodrigue C., Rhéaume A.A., Moreault S., Allard C., Pépin M.É., Beauchet O., 2019].
Комбинация двух бронходилататоров длительного действия с ингаляционным кортикостероидом, известная как тройная терапия, является обычной клинической практикой для пациентов старшего возраста, страдающих хронической обструктивной болезнью легких [Rusinova K., Guidet B., 2014, Salzano A., Marra A.M., Arcopinto M., D'Assante R., Triggiani V., Coscioni E., Pasquali D., Rengo G., Suzuki T., Bossone E., Cittadini A., 2019].
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) часто встречается у пожилых людей, с предполагаемой распространенностью 10% в популяции США в возрасте ≥75 лет. Ингаляционные лекарственные средства являются краеугольным камнем лечения ХОБЛ и обычно вводятся с помощью одного из трех типов устройств, то есть ингаляторов с дозированной дозой под давлением, ингаляторов с сухим порошком и небулайзеров. Однако возрастные изменения в легких могут отрицательно влиять на доставку ингаляционных препаратов в малые дыхательные пути. Кроме того, физические и когнитивные нарушения, которые часто встречаются у пожилых пациентов с ХОБЛ, создают особые проблемы для использования ручных ингаляторов у пожилых людей. Медицинские работники должны уделять время обучению пациентов, как пользоваться ручными ингаляторами, а также регулярно проверять правильность их использования. Небулайзеры следует применять у пациентов старшего возраста, неспособных использовать ручные ингаляторы должным образом [Liguori I., Russo G., Curcio F., Bulli G., Aran L., Della-Morte D., Gargiulo G., Testa G., Cacciatore F., Bonaduce D., Abete P., 2018, Ren Q., Xie H., Chen Y.Q., Wu C.F., Li H., Lu Y.W., Lin N., Li X., Yuan W., Yang Y.H., Jin H.M., Sun J.Q., 2019].
У пожилых пациентов часто возникают интоксикации от привычных доз антибактериальных препаратов, поэтому необходимо подбирать дозировку индивидуально для таких пациентов [Gallagher P., Ryan C., Byrne S. et al., 2009].
Исследуются перспективы у пациентов старшего возраста с хронической обструктивной болезнью легких в отношении лечения с помощью неинвазивной вентиляции легких [Bridevaux P.O., Gerbase M.W., Probst-Hensch N.M., Schindler C., Gaspoz J.M., Rochat T, 2008; Cossette B., Bruneau M.A., Couturier Y., Gilbert S., Boyer D., Ricard J., McDonald T., Labarre K., Déry V., Arcand M., Rodrigue C., Rhéaume A.A., Moreault S., Allard C., Pépin M.É., Beauchet O., 2019, Wedzicha J.A., 2010, Joughin A.L., Partridge J.S.L., O'Halloran T., Dhesi J.K., 2019].
Эффект лечения больных хронической обструктивной болезнью легких с помощью неинвазивной вентиляции легких хорошо задокументирован в различных рандомизированных исследованиях, как и обозначены проблемы, связанные с трудностями переносимости такого вида лечения у пациентов старшего возраста. Знания о том, как пациенты старшего возраста с хронической обструктивной болезнью легких испытывают и оценивают лечение с помощью неинвазивной вентиляции, ограничены. Для выяснения этих обстоятельств была создана группа соиспытателей, состоящая из различных медицинских работников. Группа собиралась семь раз в течение 12 месяцев, чтобы разработать новые стратегии ведения, основанные на взглядах пациентов старшего возраста на неинвазивную вентиляцию легких при хронической обстуктивной болезни легких. Результаты проведенных опросов показали, что пациенты старшего возраста с хронической обструктивной болезнью легких положительно оценивали неинвазивное вентиляционное лечение, хотя сначала они испытывали дискомфорт и беспокоились о том, как пройдет лечение, то есть у них выявлялся тревожный синдром. В итоге, с помощью психологической поддержки удалось создать сознание у пациентов старшего возраста о том, чтобы они вели свою повседневную жизнь с хронической обструктивной болезнью легких, рассматривая хроническую обструктивную болезнь легких как основное условие жизни, а не болезнь. Этот подход оказал значительное влияние на отношение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких к неинвазивной вентиляции легких и госпитализации. Критические исследования психологической практики способствовали дальнейшему развитию клинической практики, связанной с неинвазивной вентиляцией легких при хронической обструктивной болезни лёгких у пациентов старшего возраста [Liguori I., Russo G., Curcio F., Bulli G., Aran L., Della-Morte D., Gargiulo G., Testa G., Cacciatore F., Bonaduce D., Abete P., 2018, Ren Q., Xie H., Chen Y.Q., Wu C.F., Li H., Lu Y.W., Lin N., Li X., Yuan W., Yang Y.H., Jin H.M., Sun JQ., 2019].
Основу проводимых реабилитационных мероприятий у пациентов пожилого возраста составляют образовательные программы, бросание курения, проведение физиотерапевтических процедур и массажа [Keller A.C., Klawitter J., Hildreth K.L., Christians U., Putnam K., Kohrt W.M., Reusch J.E.B., Moreau K.L., 2019].
Образовательные программы предполагают занятия в «Школах больного» по программе, охватывающей вопросы:
• генетические аспекты развития хронической обстурктивной болезни легких, эпигенетические влияния;
• симптомы ХОБЛ;
• аспекты медикаментозной терапии при ХОБЛ у пациентов старшего возраста;
• реабилитация при ХОБЛ [Judith S. Partidge, Harari D., Dhesi J., 2012, Kaur D., Rasane P., Singh J., Kaur S., Kumar V., Mahato D.K., Dey A, Dhawan K., Kumar S., 2019].
Для избавления от никотиновой зависимости используются иглорефлексотерапия, фармакологические препараты и др. [Kim H., Higgins H., Canaday D., Burant C., Hornick T., 2013].
Пациентам старшего возраста принято проводить кинезотерапию с элементами массажа при развитии хронической обстуктивной болезни лёгких [Lee L., Heckman G., Molnar F.J., 2015, Judith S. Partidge, Harari D., Dhesi J., 2012, Kaur D., Rasane P., Singh J., Kaur S., Kumar V., Mahato D.K., Dey A, Dhawan K., Kumar S., 2019].
У пациентов старшего возраста проводят программы по физической активности, допустимой при хронической обструктивной болезни лёгких [Liguori I., Russo G., Curcio F., Bulli G., Aran L., Della-Morte D., Gargiulo G., Testa G., Cacciatore F., Bonaduce D., Abete P., 2018, Ren Q., Xie H., Chen Y.Q., Wu C.F., Li H., Lu Y.W., Lin N., Li X., Yuan W., Yang Y.H., Jin H.M., Sun JQ., 2019].
Массаж грудной клетки и рук у пациентов пожилого возраста способствует отхождению мокроты, оказывает бронхолитирующее действие [Kaur D., Rasane P., Singh J., Kaur S., Kumar V., Mahato D.K., Dey A, Dhawan K., Kumar S., 2019].
У пациентов пожилого возраста часто возникают осложнения при ХОБЛ, что требует более тщательного подхода к тактике ведения таких пациентов.
В ряде случаев в клинической практике на первый план выходит декомпенсация сопутствующей патологии у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ, что служит причиной запоздалого распознавания, возникновения осложнений и, следовательно, несвоевременного лечения обострений ХОБЛ и осложнений [Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю., 1998, Ильченко В. С., 2009, Баур К., 2010, Костюченко М.В., 2014; Tan B.L., Norhaizan M.E., Liew W.P., Sulaiman Rahman H., 2018].
Одними из самых распространённых и изученных по данным литературы осложнением являются неблагоприятных сердечные исходы. Это связано с высокой распространённостью сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов пожилого возраста. В отечественной и зарубежной литературе по последним данным выявляются следующие предикторы нефатальных сердечных исходов у пациентов с ХОБЛ. Фоновая задержка восстановления сердечного ритма является маркером вегетативной дисфункции сердца. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких вентиляторная реакция на физическую нагрузку во время инкрементного кардиопульмонального теста может добавить информацию о динамической гипервентиляции по низким значениям отношения инспираторной емкости / общей емкости легких (на пике) и избыточной вентиляции по наклону отношения минутной вентиляции к выходу углекислого газа (наклон VE/VCO2). Так, в одном американском исследовании из 254 обследованных пациентов старшего возраста с хронической обстуктивной болезнью лёгких у 156 (61%) наблюдалась задержка восстановления сердечного ритма. По сравнению с пациентами с нормальным восстановлением сердечного ритма пациенты с задержкой были старше, с худшей функцией легких и с более низкими значениями пикового поглощения кислорода, максимальной нагрузки, пульса кислорода в покое и на пике, а также инспираторной способности/общей емкости легких на пике. И наоборот, наклон VE/VCO2 и восприятие одышки и ощущения усталости ног на пике были выше у пациентов с задержкой восстановления сердечного ритма. В многофакторной регрессионной модели, скорректированной на возраст, пол, скелетную массу, частоту сердечных сокращений в покое и применение β-блокаторов, исследователями было обнаружено, что инспираторная емкость/общая емкость легких на пике (32) (отношение шансов 2,26; Р = 0,018) предсказывают риск задержки восстановления сердечного ритма. Таким образом, у амбулаторных больных старшего возраста с хронической обструктивной болезнью легких восстановление сердечного ритма связано с динамической гипервентиляцией легких и избыточной вентиляцией легких во время физической нагрузки [Tannou T., Koeberle S., Manckoundia P., Aubry R., 2019].
В группе пожилых пациентов с ХОБЛ и наличием ишемической болезни сердца распространенность модифицируемых факторов риска ИБС высока и имеет возрастные особенности [Werink M., Brusse-Keizer M., van der Valk P.D. et al., 2014, Taylor J.K., Fox J., Shah P., Ali A., Hanley M., Hyatt R., 2017].
Таким образом, в качестве независимых предикторов нефатальных кардиологических исходов у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ следует выделить следующие: фракция выброса левого желудочка менее 40%, возраст больных > 60 лет, наличие в анамнезе СД или острого коронарного синдрома, неприверженность к лечению, наличие атеросклеротических изменений [Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. et al., 2013].
Особенности развития операционного стресса в виде холецистэктомии у пациентов пожилого возраста
Холецистит у пожилых пациентов появляется вследствие перенесения многих заболеваний, таких как: аппендицит, дисбактериоз, паразитарные заболевания, панкреатит, тонзилит, развитие воспаления в органах мочеполовой системы [Шумкина Л.В., 2014].
Другие причины появления холецистита у пожилых людей: погрешности в птиании, заболевания со стороны эндокринной системы, нарушения толерантности к глюкозе, метаболоический синдром, перегиб желчного пузыря, резкое снижение массы тела, сепсис [Королев Б.А., 1999, Черкасов М.Ф., 2016; Stagakis I., Bertsias G., Karvounaris S. et al., 2012, Shorakae S., Abell S.K., Hiam D.S., Lambert E.A., Eikelis N., Jona E., Sari C.I., Stepto N.K., Lambert G.W., de Courten B., Teede H.J., 2018, Soysal P., Smith L., Dokuzlar O., Isik A.T., 2019].
Симптоматически у пациентов пожилого возраста холецистит проявляется неспецифически ощущением дискомфорта, чаще после принятия пищи, болевой синдром наступает позднее [Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., 1993, Назаров Ф.Н., 2013, Фёдоров И.В., 2014; Brutsche M.H., Downs S.H., Schindler C., Gerbase M.W., Schwartz J., Frey M., Russi E.W., Ackermann-Liebrich U., Leuenberger P., 2006].
ЖКБ преимущественно появляется после 50 лет. Согласно статистике данным заболеванием болеют около 70% пожилых людей в возрасте от 55 до 80 лет [Cossette B., Bruneau M.A., Couturier Y., Gilbert S., Boyer D., Ricard J., McDonald T., Labarre K., Déry V., Arcand M., Rodrigue C., Rhéaume A.A., Moreault S., Allard C., Pépin M.É., Beauchet O., 2019]. Часто данное заболевание проходит латентно и бессимптомно у пациентов пожилого возраста, что затрудняет диагностические и лечебные мероприятия [Белов Д.В., 2015].
Для лечения ЖКБ применяется комплексная терапия. Важно применения диетических рекомендаций. Также ведутся исследования о роли микробиоты, другими словами, микробиома на развитие ЖКБ. Влияние микробиома человека на здоровье и болезни имеет первостепенное значение и интенсивно изучается в последние годы. Микробы способствуют угнетению иммунной системы и необходимы для производства и поглощения питательных веществ, но также вовлечены в патогенез заболеваний, в частности, развития ЖКБ. Бактериальные биопленки уже давно признаны источниками хронических инфекций и заболеваний у человека. В частности, по последним данным нарушение микробиоты приводит к развитию заболеваний легких, муковисцидоза и хронической обструктивной болезни легких, а также болезням кишечника, ЖКБ и колоректальному раку [Белоусов Ю.Б., 2002, Назаров Ф.Н., 2009, Седов, А.В., 2012, Смирнова, М.А., 2013].
В основном, лечение ЖКБ оперативное, что вызывает операционный стресс иммуной системы в организме пожилого человека [Бобков, А.И., 1992, Боровикова О.С., 2016]. Существует вероятность попадания желчи в брюшную полость при отсутсвии лечения, что может привести к смерти пациента пожилого возраста [Гадалов В.П., 1985, Михин И.В., 2014; Deepa S.S., Pharaoh G., Kinter M., Diaz V., Fok W.C., Riddle K., Pulliam D., Hill S., Fischer K.E., Soto V., Georgescu C., Wren J.D., Viscomi C., Richardson A., Van Remmen H., 2018].
В частности, большую роль послеоперационного течения данного заболевания играет и гериатрический статус пациента пожилого возраста [Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., 2014; Lovell M., 2006, Meng Z., Liu M., Zhang Q., Liu L., Song K., Tan J., Jia Q., Zhang G., Wang R, He Y., Ren X., Zhu M., He Q., Wang S., Li X., Hu T., Liu N., Upadhyaya A., Zhou P., Zhang J., 2015].
Современные представления об особенностях гериатрического и соматического статуса у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких при операционном стрессе
Удовлетворенность жизнью — это сложное взаимодействие взглядов пожилых людей на жизненные достижения и реальное исполнение задуманного. Удовлетворенность жизнью наряду с сохранением здоровья и функциональными способностями способствуют успешному старению [Ильницкий А.Н., 2019; Tuomikoski P., Salomaa V., Havulinna A., Airaksinen J., Ketonen M., Koukkunen H., Ukkola O., Kesäniemi Y.A., Lyytinen H., Ylikorkala O., Mikkola T.S., 2016, Verde Z., García de Diego L., Chicharro L.M., Bandrés F., Velasco V., Mingo T., Fernández-Araque A., 2019].
Функциональная способность определяет состояние пожилого пациента и основана на выявлении развития дефицитных состояний [Ильницкий А.Н., 2019; Villa J.C., Koressel J., van der List J.P., Cohn M., Wellman D.S., Lorich D.G., Lane J.M., 2019].
Большую роль в обеспечении функциональной способности играет среда обитания, социализация и общественная значимость пожилого пациента. Так, в одном исследовании, одиночество было определено как фактор риска развития депрессивных симптомов. Устойчивость и социальная поддержка рассматривались как основополагающие защитные факторы. Мало что известно о сложных взаимосвязях между этими факторами у пожилых пациентов. Проведенное исследование было направлено на оценку распространенности депрессивных симптомов, изучение того, является ли функциональная способность опосредованной ассоциацией между одиночеством и депрессивными симптомами, а также на изучение того, смягчает ли социальная поддержка косвенный или прямой эффект модели медиации. Изучались параметры одиночества, жизнестойкости, социальной поддержки и развитие депрессивных симптомов. Результаты показали, что связь между одиночеством и депрессивными симптомами частично опосредована снижением функциональной способности [Ильницкий А.Н., 2019; Vincent A.J., Nguyen H.H., Ranasinha S., Vollenhoven B., 2017, Van Domelen D.R., Bandeen-Roche K., 2019].
В частности, в рекомендациях ВОЗ по оказанию помощи на уровне общине при снижении индивидуальной жизнеспособности «Комплексная помощь пожилым людям» отмечается, что «в настоящее время системы здравоохранения нередко лучше приспособлены к реагированию на эпизодические потребности в медицинской помощи, чем к удовлетворению более сложных, хронических потребностей, которые обычно возникают с возрастом. Существует неотложная потребность в разработке и применении комплексных скоординированных подходов к оказанию первичной медицинской помощи, с помощью которых можно предотвращать, замедлять или обращать вспять снижение индивидуальной жизнеспособности, а в тех случаях, когда такое снижение неизбежно, помогать пожилым людям компенсировать его таким образом, чтобы они могли максимально использовать свои функциональные способности» [Ильницкий А.Н., 2019; Walston J., Hadley E.C., Ferrucci L., Guralnik J.M., 2016, Wang J., Maxwell C., & Yu F., 2019].
В мировой практике признано, что основным гериатрическим синдромом и состоянием, отражающим дефицитарные проявления неблагополучного типа старения является синдром старческой астении (frailty) [Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., 2013, Ильницкий А.Н., 2019; Yarmolinsky J., Relton C.L., Lophatananon A., Muir K., Menon U., Gentry-Maharaj A., Walther A., Zheng J., Fasching P., Zheng W., Yin Ling W., Park S.K., Kim B.G., Choi J.Y., Park B., Davey Smith G., Martin R.M., Lewis S.J., 2019]. Однако, в последнее время внимание специалистов все больше привлекает прямо противоположное состояние, которое обозначаетсяжизнеспособностью[Ильницкий А.Н., 2019; Yarmolinsky J., Relton C.L., Lophatananon A., Muir K., Menon U., Gentry-Maharaj A., Walther A., Zheng J., Fasching P., Zheng W., Yin Ling W., Park S.K., Kim B.G., Choi J.Y., Park B., Davey Smith G., Martin R.M., Lewis S.J., 2019].
На развитие осложнений ХОБЛ при различном оперативном вмешательстве могут влиять следующие особенности гериатрического статуса.
На первом месте – наличие синдрома старческой астении.
Выявление пожилых людей c синдромом старческой астении является приоритетом общественного здравоохранения. Синдром старческой астении определяется как крайняя уязвимость организма к эндогенным и экзогенным стрессорам, синдром, который подвергает человека к более высокому риску развития негативных последствий для здоровья, а также является переходной фазой между успешным старением и инвалидностью. Теоретическая концепция синдрома старческой астении в значительной степени согласована среди специалистов разных стран [Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., 2013, Ильницкий А.Н., 2019; Yarmolinsky J., Relton C.L., Lophatananon A., Muir K., Menon U., Gentry-Maharaj A., Walther A., Zheng J., Fasching P., Zheng W., Yin Ling W., Park S.K., Kim B.G., Choi J.Y., Park B., Davey Smith G., Martin R.M., Lewis S.J., 2019].
Факторы, влияющие на развитие синдрома старческой астении – снижение адаптационного и восстановительного резерва и снижение устойчивости к стрессу [Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., 2013, Ильницкий А.Н., 2019; Yarmolinsky J., Relton C.L., Lophatananon A., Muir K., Menon U., Gentry-Maharaj A., Walther A., Zheng J., Fasching P., Zheng W., Yin Ling W., Park S.K., Kim B.G., Choi J.Y., Park B., Davey Smith G., Martin R.M., Lewis S.J., 2019].
Этиология старческой астении оценивается как генетически передающееся состояние (Fried – like), редкое встречается в нашей стране в связи с недостаточной продолжительностью жизни. Также причиной развития синдрома старческой астении является накопление хронических заболеваний и дефицитных состояний, что приводит к снижению функциональной способности и жизнеспособности человека в целом. Имеются данные по идентификации генов, играющих определенную роль в патогенезе развития синдрома старческой астении. По этим данным синдром старческой астении, характеризующийся сниженной реактивностью на стрессоры и имебщий высокую распространённость у пожилых людей, передается с генетическим материалом. Среди топовых генов, демонстрирующих наименьшую корреляцию на уровне всего транскриптома, были TSIX, BEST1 и ADAMTSL4, что подтверждает роль генетического материала на развитие синдрома старческой астении. У пациентов с синдромом старческой астении возникают процессы, связанные с иммунным ответом и регуляцией клеточного метаболизма и метаболизма макромолекул. Предложенные данные подтверждают и расширяют более ранние выводы относительно патогенеза развития синдрома старческой астении [Zhang J., Fang L., Shi L., Lai Z., Lu Z., Xiong J., Wu M., Luo A., Wang S., 2017, Yarmolinsky J., Relton C.L., Lophatananon A., Muir K., Menon U., Gentry-Maharaj A., Walther A., Zheng J., Fasching P., Zheng W., Yin Ling W., Park S.K., Kim B.G., Choi J.Y., Park B., Davey Smith G., Martin R.M., Lewis S.J., 2019].
В результате развития синдрома старческой астении человек старческого возраста (как правило, это люди после 75 лет) становится уязвимым. Синдром старческой астении в совокупности синдромом недостаточности питания, динапенией, нарушением метаболического обмена, гипомобильностью, что формирует замкнутый патогенетический круг и может привести к инвалидности и летальности [Xu J., Reale C., Slagle J.M., Anders S., Shotwell M.S., Dresselhaus T., Weinger M.B., 2017].
Как правило, у пациента, у которого есть синдром старческой астении или синдром высокой уязвимости, клинический наблюдется также синдром падений, синдром мальнутриции, когнитивные расстройства, синдром инконтененции, тревога и депрессия [Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., 2013; Wang S.W., Cheung H.P., Tong Y., Lu J., Ng T.B., Zhang Y.B., Zhang Z.J., Lee K.F., Lam J.K., Sze S.C., 2017].
В комплексном лечении и профилактике синдрома старческой астениидля достижения положительной динамикиимеют значение несколько позиций:
– уровень аэробной физической активности пациента должен составлять не менее 150 мин в неделю, она может быть любой, доступной для пациента;
– необходимо осуществлять контроль принятия пищи и рациона для коррекции синдрома недостаточного питания;
– использовать средства профилактики атеросклероза;
– избегать социальной изоляции;
– купировать болевой синдром;
– выполнение физических упражнений, например, тайши для профилактики падений;
– проведение регулярных медицинских осмотров [Tian X., Qiao X., Dong L., Liu N., Si H., Jin Y., Liu X., Wang C., 2019].
Вторым синдромом, который часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, является синдром падений. Это состояние, которое характеризуется неосознанным изменением положения тела, которое может сопровождаться травмами. В возрасте 65–69 лет встречается 20–30% случаев, а улюдей в возрасте старше 85 лет – более чем у половины пациентов [Teijeira E., Adrio B., 2010, Thi Thu Nguyen T., Miyagi S., Tsujiguchi H., Kambayashi Y., Hara A., Nakamura H., Suzuki K., Yamada Y., Shimizu Y, Nakamura H., 2019].
Синдром падений очень часто наблюдается при изменении условий жизни: пациента госпитализируют; пожилого человека, которому сложно передвигаться, забирают родственники и др.
Факторы риска синдрома падений:
– возрастные изменения костной ткани;
– заболевания костно-мышечной системы;
– дефицит когнитивной функции;
– прием определенных медикаментов;
– чрезмерно быстрое достижение целевого артериального давления при применении антигипертензивых лекарственных средств [Sweeny A., Keijzers G., O'Dwyer J., Arendts G., Crilly J., 2019].
Причинами падений могут быть физиологические и соматические характеристики организма пациента:
– деформация или дисфункция суставоввоспалительного характераили дегенеративногохарактера;
– ортостатическая гипотензия;
– нарушение слуха и зрения;
– «возрастная стопа»;
– аритмии;
– синдром мальнутриции [Somerville E., Massey K., Keglovits M., Vouri S., Hu Y.L., Carr D., Stark S., 2019];
– нарушение устойчивости [Szerafin T., Hoetzenecker K., Hacker S., 2011].
Осложнения, которые вызывает синдром падений: у многих пациентов формируется боязнь повторных падений (100% случаев), травмы мягких тканей (10–15%), переломы костного скелета (33–45%), травмы головы [Söderman M., Rosendahl S., Sällström C., 2018].
Остеопороз и остеопоротические переломы остаются серьезными проблемами общественного здравоохранения во всем мире. В последнее время концепция синдрома старческой астении с остеопорозом у пожилых людей получает все большее признание, и появляются исследования, оценивающие развитие синдрома старческой астении как предиктора остеопоротических переломов. Авторами рассматривается взаимосвязь между синдромом старческой астении и остеопорозом. Измерение степени синдрома старческой астении у пожилых людей может помочь в оценке, управлении и принятии решений в отношении остеопороза и остеопоротических переломов на уровне клинических исследований и на уровне политики здравоохранения [Somerville E., Massey K., Keglovits M., Vouri S., Hu Y.L., Carr D., Stark S., 2019].
В профилактике синдрома падений большое значение имеет выполнение общих рекомендаций:
– ходить с тростью;
– не носить бифокальные очки;
– 75% падений встречается при спуске по лестнице [Sanchis J., Ruiz V., Bonanad C., Valero E., 2017].
Синдром старческой астениии и саркопения влияют на прогноз и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Однако остается неясным, какой способ является наиболее подходящим для оценки синдрома старческой астении у пациентов с ХОБЛ. В одном исследовании есть данные об оценке трех моделей скринига синдрома старческой астении у пациентов старшего возраста с хронической обструктивной болезнью лёгких-контрольный список Кихона (KCL), японская версия исследования сердечно-сосудистого здоровья и исследования остеопоротических переломов - и одной модели оценки степени саркопении для пожилых пациентов с ХОБЛ. В это исследование было включено 201 пожилых (в возрасте ≥65 лет) амбулаторных пациентов с ХОБЛ. Наибольшая распространенность синдрома старческой астении (38%) и наименьшая распространенность хорошего стойкого здоровья (26%) наблюдались при использовании опросника KCL. Несмотря на то, что все модели отражают особенности ХОБЛ, KCL дает наиболее сильные корреляции с клинически значимыми физическими, психологическими и прогностическими показателями. KCl выявил статистически значимые различия почти по всем показателям среди трех межгрупповых сравнений (хорошее удовлетворительное здоровье, развитие старческой преастении и развитие синдрома старческой астении). Оценка по KCL дала хорошие результаты в изучении эмоционального фона пациентов [Sam S., Vellanki P., Yalamanchi S.K., Bergman R.N., Dunaif A., 2017].
Синдром недостаточности питания (нутритивный дефицит) является одним из важнейших в практике гериатрии [Sadek A., Almohamdy A.S., Zaki A., Aref M., Ibrahim S.M., Mostafa T., 2011, Ruth K.S., Beaumont R.N., Tyrrell J., Jones S.E., Tuke M.A., Yaghootkar H., Wood A.R., Freathy R.M., Weedon M.N., Frayling T.M., Murray A., 2016].
Проблемы питания:
– чрезмерное потребление пищевых продуктов с жирами животного происхождения;
Для выявления синдрома недостаточности питания используется специальный опросник Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Опросник состоит из нескольких частей, рекомендован Британской ассоциацией для парентерального и энтерального питания (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) [Murakami T., Iwagaki H., Saito S., 2015].
Недостаточное питание у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) является распространенным явлением и связано с плохим прогнозом. Мероприятия в области питания необходимы, но нет достаточных доказательств эффективности индивидуальных рекомендаций по питанию. В период с мая по ноябрь 2017 года в Национальном госпитале легких во Вьетнаме было проведено исследование, в котором приняли участие сто двадцать амбулаторных больных старшего возраста с ХОБЛ, страдающих от недоедания. Пациенты получало индивидуальные консультации по питанию один раз в месяц в течение 3 месяцев на основе специально разработанного ресурса по питанию для ХОБЛ. Основными показателями эффективности проводимого эксперимента были следующие параметры: потребление энергии и белка, изменение массы тела, состояние питания (субъективный глобальный оценочный балл), мышечная сила. Различия между группами до и после вмешательства оценивались с помощью двухфакторного дисперсионного анализа повторных показателей. Для исследования различий между группами во времени было использовано обобщенное уравнительное моделирование оценки. На исходном этапе не было никаких существенных различий в результатах обнарудено не было. Через 3 месяца от начала исследования взаимодействие между временем и потреблением энергии, потреблением белка и изменением массы тела было значительным (945 ккал/сут, 95% ДИ 792-1099 ккал/сут, Р<0,001; 50,0 г белка/сут, 95% Ди 43,9-56,1 г белка / сут, Р0,001; и 1,0 кг, 95% Ди 0,5-1,5 кг, Р0,001, соответственно). Суб
Аносова Е.И., ОСОБЕННОСТИ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ "ГЕРОНТОЛОГИЯ". - 2020. - №4; URL: http://www.gerontology.su/magazines?text=297 (дата обращения: 20.04.2024).