Введение. В настоящее время в мире отмечается стойкая тенденция к увеличению продолжительности жизни. Если сейчас во многих странах количество людей старше 60 лет составляет 1/5 часть населения (841 млн. человек), то к 2050 году, по данным ООН, этот показатель возрастет в 2,5-3,0 раза и составит более 2 млрд. человек [2,3]. По прогнозу ВОЗ, в ближайшее десятилетие число случаев возрастной катаракты возрастет в 2 и более раза, причем 33-35% заболевших будут нуждаться в оперативном лечении [1,2].
Помутнения хрусталика, аналогичные старческой катаракте, выявляют также у лиц трудоспособного (менее 55 лет) возраста. По данным [4], у 6 % таких больных нарушение зрения становиться причиной инвалидности. Вообще, катаракта занимает одно из первых мест в качестве повода для первичной инвалидности [4,5].
В настоящее время ведущим методом и «золотым стандартом» лечения возрастной катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) [6].
Однако, при проведении ультразвуковой ФЭК существует вероятность развития ряда послеоперационных осложнений, одним из которых является эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговой оболочки глазного яблока [7,9].
Одним из важнейших факторов, определяющих качество жизни человека, является острота зрения, снижение которой приводит к ограничению трудоспособности и социальной адаптации в любом возрасте. Наиболее часто (47% случаев) к ослаблению зрительных функций приводит возрастное помутнение хрусталика - катаракта [8].
Метод ультразвуковой факоэмульсификации был разработан и внедрен в офтальмохирургическую практику в 60-70-х годах XX в. Charles D. Kelman (США) [6]. Метод основан на ультразвуковой деструкции хрусталика до состояния гомогенной эмульсии, в которой фрагменты его ткани находятся во взвешенном состоянии и могут быть аспирированы за счет создания разницы давления между зоной воздействия ультразвука и внешней средой [6,8]. После экспериментальной апробации на подопытных животных и трупных глазах C.D. Kelman успешно применил свой метод в клинической практике. В результате лечения острота зрения у прооперированных больных повышалась до 0,5 и более [8].
Послеоперационная кератопатия или эндотелиальная дистрофия роговицы является наиболее частой проблемой, прогнозируемой еще до операции и выявляемой с помощью традиционных методик обследования [8]. Установлено, что ультразвук, применяемый с необходимой для факоэмульсификации экспозицией и мощностью, оказывает разрушающее воздействие не только на вещество хрусталика, но и на окружающие структуры, в первую очередь эндотелий роговицы [6].
Для защиты заднего эндотелия роговицы во время операции применяются вискоэластические полимеры, способные растекаться по поверхности эндотелиального слоя роговицы с образованием защитной пленки, которая поглощает ультразвуковые волны и смягчает механическое воздействие на корнеальные эндотелиоциты [9].
Именно повреждение и/или утрата корнеальных эндотелиоцитов приводит к развитию кератопатии (эндотелиальной дистрофии роговицы) с отеком, разрыхлением, воспалением десцеметового, стромального и эпителиального слоев, складчатостью десцеметовой оболочки, нарушением прозрачности роговицы и снижением остроты зрения [1,3].
Несмотря на совершенствование техник ультразвуковой ФЭК, большого выбора вископротекторов и интраокулярных линз, частота возникновения отека роговицы в послеоперационном периоде остается достаточно высокой и колеблется от 4,6 до 13,0 % [1,4]. Появление отека роговицы может быть связано с низкой исходной плотностью эндотелиальных клеток, обширным повреждением пласта эпителия во время операции, длительным или мощным воздействием различных эффектов, связанных с ультразвуковыми колебаниями во время операции [2].
Максимально возможное сохранение количественного и качественного состава заднего эпителия роговицы является одной из важнейших задач современной катарактальной хирургии [4]. Профилактика эндотелиальной дистрофии роговицы включает следующие мероприятия: минимизация ультразвуковой, механической и ирригационной травмы в процессе вмешательства; подавление чрезмерной воспалительной реакции тканей роговицы на неизбежную хирургическую травму с помощью местной антибактериальной и противовоспалительной терапии стероидными и нестероидными препаратами, проводимой до операции, во время и после операции.
Наряду с постоянным совершенствованием методов катарактальной хирургии постоянно ведется поиск новых эффективных методов профилактики и лечения послеоперационной кератопатии [9]. Одним из наиболее перспективных направлений патогенетической терапии этого осложнения является использование пептидных и непептидных биорегуляторов, что актуализирует проведенное исследование.
Цельисследования: изучить биологические эффекты модели мультимодальной кератопротекции.
Материал и методы исследования
В ходе нашего исследования проведены клинические исследования у 120 пациентов в возрасте от 40 до 90 лет, страдавших возрастной катарактой в течение трех и более лет и находившихся на стационарном или амбулаторном лечении с января 2014 по декабрь 2016 года.
Критериями исключения считали глаукому, патологию радужки, стекловидного тела и глазного дна, а также острые и/или хронические инфекционные заболевания, хронические неинфекционные болезни в стадии декомпенсации, ревматические, аутоиммунные и онкологические заболевания, туберкулез, хронический алкоголизм и наркоманию.
После комплексного обследования все пациенты методом стратификационной рандоминизации были разделены на 2 группы: контрольную и основную. В каждой группе выделяли 3 подгруппы в зависимости от возраста: № 1 - 40-59 лет, № 2 – 60-74 года, № 3 – 75-90 лет. Число пациентов в каждой из подгрупп равнялось 20.
После проведения диагностических мероприятий всем больным выполняли хирургическое удаление помутневшего хрусталика методом ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭК), с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), используя для этого микрохирургические инструменты фирмы «Алкон», факоэмульсификатор Инфинити, Алкон (США).
Все пациенты контрольной и основной групп после хирургического лечения получали инстилляционно тобрадекс, индоколлир и корнерегель с целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений.
Для тобрадекса и индаколлира курс лечения составил 4 недели. В первые 7 дней препараты закапывали 4 раза в сутки, на следующей неделе – 3 раза в сутки, в течение третьей и четвертой недель - 2 и 1 раз в сутки, соответственно. Корнерегель применялся в течение двух недель и закапывался 2 раза в день.
Пациенты основной группы, кроме противовоспалительной терапии, получали мультимодальную кератопротекцию в виде модели: инстилляции пептидного биорегулятора Визулингвала (флакон 10 мл с капельницей) и применении непептидного биорегулятора «НИКА Мемотон» по 2 капсулу утром в течение 1 месяца.
Всем пациентам основной и контрольной групп до лечения и в послеоперационном периоде проводились следующие диагностические мероприятия: 1) определение плотности эндотелиоцитарного слоя роговой оболочки глазного яблока методом иммерсионной микроскопии на автоматическом цифровом конфокальном микроскопе ConfoScan 4 (Nidek, Япония); 2) биомикроскопия оптических сред глаза с помощью стационарной щелевой лампы (Nidek, Япония); 3) определение остроты центрального зрения по распознаванию различных оптотипов, которые демонстрировали пациентам с помощью проектора знаков с дистанционным управлением (Nidek, Япония); 4) оценка качества жизни.
Полученные данные обрабатывали при помощи вариационной статистики на персональном компьютере Intel® insideTM CORETM i5 с пакетом прикладных программ и применением программы «Microsoft Excel» с вычислением среднеарифметической (М), среднего отклонения (σ), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота %). Уровень достоверности результатов измерений оценивали по критерию Стъюдента (t) и считали статистически значимым при р<0,05.
Результаты исследования
Через 30 суток после ультразвуковой факоэмульсификации у всех пациентов сократилась численность эндотелиоцитов роговой оболочки глазного яблока (контактность применявшегося метода конфокальной микроскопии запрещала проведение данного исследования в более ранние сроки послеоперационного периода).
Однако послеоперационное уменьшение плотности корнеального эндотелиоцитарного слоя было выражено в меньшей степени у больных, получавших мультимодальную кератопротекцию в виде модели: инстилляции пептидного биорегулятора Визулингвала (флакон 10 мл с капельницей) и применении непептидного биорегулятора «НИКА Мемотон» по 2 капсулу утром в течение 1 месяца: в подгруппах №1, №2 и №3 основной группы, значение показателя не превышало 94,37%, 93,42% и 94,15% от дооперационного уровня, в то время как в контрольной группе составляло – 88,70%, 90,08% и 92,62%, соответственно.
Острота центрального зрения до начала лечения в основной и контрольной группах соответственно равнялась 0,1-0,3 у 65-67% пациентов, не превышала 0,1 в 8-10% случаев, составляла 0,4-0,6 27% и 23% больных.
Имплантация интраокулярной линзы после ФЭК обеспечивала всем пациентам значительное улучшение остроты зрения. Однако, согласно данным повторного визометрического обследования, лучшие результаты были получены в подгруппах, где применялась мультимодальная кератопротекция в виде модели: инстилляции пептидного биорегулятора Визулингвала (флакон 10 мл с капельницей) и применении непептидного биорегулятора «НИКА Мемотон» по 2 капсулу утром в течение 1 месяца.
На фоне действия мультимодальной кератопротекции в виде модели: инстилляции пептидного биорегулятора Визулингвала (флакон 10 мл с капельницей) и применении непептидного биорегулятора «НИКА Мемотон» по 2 капсулу утром в течение 1 месяца, значение показателя повысилась до 1,0 у 80% пациентов подгруппы №1 и 75% больных из подгрупп № 2 и № 3. Реже в основных подгруппах острота центрального зрения соответствовала 0,9 или 0,7-0,8, еще более редко равнялась 0,5-0,6.
В подгруппах контроля после ФЭК и имплантации ИОЛ острота зрения возросла до 1,0 у 75% больных 40-59 лет, на 65% у 60-74 летних и 70% у 75-90-летних участников исследования. Встречаемость случаев с послеоперационной остротой зрения, равной 0,5-0,6 и 0,7-0,8, была на 15% и 10% больше, чем в основной группе.
Анкетирование с помощью разработанного нами «Оригинального специального опросника для оценки качества жизни людей с возрастной катарактой» у всех больных проводили до лечения, через один неделю и через один месяц после операции.
До начала лечебных мероприятий общая сумма баллов, полученных при заполнении анкеты в первой основной подгруппе (средний возраст) равнялась 47,20±0,24, в контрольной – 48,28±0,14. Во вторых подгруппах (пожилой возраст) этот показатель составил 39,24±0,11 балла у пациентов основной группы и 38,70±0,11 балла у пациентов контрольной группы. В третьих подгруппах (старческий возраст) основной и контрольной групп суммарное количество баллов равнялось 35,54±0,10 и 35,43±0,09 соответственно. Статистически значимых различий результатов анкетирования в каждой из подгрупп основной и контрольной группы не было.
Таким образом, общее значение показателя у больных с возрастной катарактой всех возрастных групп, до операции, не превышало 53 баллов по шкале опросника, что соответствовало неудовлетворительному качеству жизни. Независимо от возраста, всех больных особенно беспокоили ухудшение зрения в сумерках, повышенная чувствительность к яркому свету, трудности при чтении мелкого шрифта, туманность (размытость зрения), ощущение двоения предметов перед глазами, трудности при подборе очков, проблемы с узнаванием людей при встрече, сложности при действиях с мелкими предметами. Также пациенты всех возрастных категорий весьма тревожились в связи с возможностью дальнейшего ухудшения зрения.
На седьмые и тридцатые сутки после операции было проведено два повторных анкетирования, во время которых все пациенты основной и контрольной групп своими ответами подтвердили, что, благодаря проведенному лечению, значительно уменьшились или исчезли вовсе характерные для катаракты:
- во-первых, субъективные симптомы функциональных нарушений зрительного анализатора (ухудшение зрения в темное время суток или при плохой освещенности, непереносимость яркого света, снижение остроты зрения, двоение предметов, туманность, размытость и нечеткость их контуров, нарушение цветовосприятия);
- во-вторых – бытовые трудности и проблемы, связанные с нарушениями центрального, периферического, бинокулярного зрения и цветоощущения (чтение печатного текста, заполнение бланков от руки, узнавание людей при встрече, распознавание препятствий или помех при ходьбе, действия с мелкими предметами, выбор одежды или предметов нужных цветов и оттенков);
- в-третьих - психологические причины для беспокойства и тревожности (перспектива дальнейшего ухудшения зрения и зависимости от других людей, незащищенность, одиночество, ощущение своей бесполезности для окружающих, оторванность от событий вокруг).
Таким образом, в контрольных подгруппах после ФЭК со стандартным медикаментозным сопровождением качество жизни пациентов повысилось от неудовлетворительного до посредственного (⅔ и ⅓ больных в конце первой и четвертой послеоперационной недели, соответственно) или хорошего.
Следует отдельно отметить, что в основных подгруппах качество жизни людей, получавших после хирургического вмешательства усиленную фармакологическую поддержку мультимодальной кератопротекции в виде модели: инстилляции пептидного биорегулятора Визулингвала (флакон 10 мл с капельницей) и применении непептидного биорегулятора «НИКА Мемотон» по 2 капсулу утром в течение 1 месяца, на седьмой и тридцатый дни курации во всех случаях соответствовало интерпретации «Хорошее».
Вывод
Мультимодальная кератопротекция в виде модели: инстилляции пептидного биорегулятора Визулингвала (флакон 10 мл с капельницей) и применении непептидного биорегулятора «НИКА Мемотон» по 2 капсулу утром в течение 1 месяца после лечении возрастной катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации проявляет выраженные кератопротекторные свойства, реализация которых способствует уменьшению масштабов послеоперационных потерь корнеальных эндотелиоцитов, значительному снижению риска развития послеоперационной кератопатии, более быстрому восстановлению высокой остроты центрального зрения.
Список литературы
Азнабаев М. Т., Хисматуллин Р. Р. Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов гидромониторной и ультразвуковой факоэмульсификации катаракт мягкой и средней плотности // Вест. Оренбургского государственного университета. - 2011. -№ 14- С. 33-37.
Астахов С.Ю. Кератопатия после факоэмульсификации // Новое в офтальмологии. -2014.- №3- С 76.
Иошин И. Э. Эффективная фармакотерапия послеоперационного периода стандартной факоэмульсификации // Офтальмология.- 2012.- № 1 - С. 10–15.
Иошин И.Э. Противовоспалительный аккомпанемент факоэмульсификации // Офтальмология. Восток-Запад. // Раздел III. Хирургия катаракты. Имплантация ИОЛ. – 2012- C. 133.
Agdeppa M. C., Aliу J. L., Amparo F., Piсero D. P. Factors influencing corneal biomechanical changes after microincision cataract surgery and standard coaxial phacoemulsification // J. Cataract. Refract. Surg. -2010.- Vol 36. - P. 890–897.
Alio, J. L. Guidelines for managing postcataract surgery inflammation. Can we reach a consensus. // Ophtalmol. Times Europe.- 2008.- № 11- P. 2-11.
Nagy Z.Z. Complications of femtosecond laser-assistant cataract surgery / Z.Z. Nagy [et al.] // J. Cataract. Refract. Surg.- 2014.- Vol. 40(1) P. 20-28.
Park J., Yum H. R., Kim M. S. et al. Comparison of phaco-chop, divide-and-conquer, and stop-and-chop phaco techniques in microincision coaxial cataract surgery // J. Cataract. Refract. Surg. -2013- Vol 39. -P. 1463–1469.